马金海 孟建彬 张建立
保定市第二医院肿瘤外科，河北保定 071051
[摘要] 目的 探讨临床采用手术治疗和综合治疗乳腺癌的临床效果，为后期临床治疗提供参考。方法 选取该院2003年2月—2012年8月期间收治的105例乳腺癌患者作为研究对象，回顾性分析该组患者临床症状、肿瘤分析、病理类型、肿瘤大小及淋巴结转移情况等，根据患者不同情况进行手术治疗，观察患者术后的疗效及总生存率。 结果 该组研究结果显示，患者年龄＞40岁、肿瘤直径超过3 cm以及淋巴结转移数量＞4枚时，患者2年总生存率显著降低（37.0%、25.0%、36.4%），而年龄＞40岁、肿瘤＜3 cm以及淋巴结无转移的患者2年总生存率显著更高（82.1%、87.0%、83.3%），且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 该研究选取的乳腺癌患者多数为中晚期，淋巴结转移率高，患者生存率低，预后差，临床应针对患者病情确定最佳手术方案联合适宜综合治疗，可有效提高患者生存率。
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关键词 ] 乳腺癌；手术治疗；综合治疗；临床效果
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０035-02
[作者简介] 马金海（1966.9-），男，河北保定人，本科，主治医师，研究方向：肿瘤外科。
乳腺癌属于临床中女性恶性肿瘤的常见疾病之一，是女性患者中发病率较高的一种癌症。在我国全身性恶性肿瘤中的发生率比例约为10%[1]，严重威胁着女性的身心健康。乳腺癌是位于乳腺导管上皮中的一种恶性肿瘤，患者在治疗时不仅关心能否治愈，也越来越多地关注于外科手术治疗的范围、具体方法、治疗效果等。目前，外科手术仍然作为乳腺癌临床治疗的主要方式之一，同时给予个体化、综合性治疗渐渐成为研究者们关注的重点。该研究特于2003年2月—2012年8月期间对该院105例乳腺癌患者进行研究，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年2月—2012年8月期间该院收治的105例患者，其中男性65例，女性40例；年龄38~75岁，平均（53.2±3.1）岁，40岁以下者27例（25.7%），40~60岁者49例（46.7%），60岁以上者29例（27.6%）；病程12 d~12年，平均（9.7±4.2）个月。术中快速切片进行病理学诊断，其临床症状主要为：乳腺包块者73例，乳头及皮肤内陷者21例，腋窝处淋巴结肿大者7例，乳头溢血者3例，乳头溃烂者1例；病变部位：右侧49例，左侧54例，双侧2例；中央17例，内上象限12例，外上象限58例，内下象限11例，外下象限7例；肿瘤大小：1 cm以下者6例，1~3 cm者77例，3~5 cm者22例，5~7 cm者5例，7 cm以上者6例；根据患者肿块大小进行分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期63例，Ⅳ期5例；淋巴结上分布情况：同侧腋窝淋巴结52例，粘连固定13例，可活动40例。
1.2 手术与综合治疗方法
了解患者临床症状、病变部位以及病理分期，综合考虑后选择对象适宜治疗方式。行乳腺癌改良根治手术患者42例，其中保留胸大小肌行改良根治手术者23例，保留胸大肌行改良根治手术者19例；行乳腺癌根治手术患者63例。
乳腺癌改良术：手术过程中行腋窝淋巴结清扫时，首先将喙锁筋膜切开，彻底暴露腋静脉，同时按照腋静脉的走向从内至外将静脉周围的脂肪及淋巴进行清扫。在第二肋与胸小肌外侧缘后方的交界处可见一长为2 mm的横行琴弦状神经从交界处穿出，沿着外侧向腋窝组织行走，通过背阔肌浅面进入上臂，该神经极为肋间臂神经。沿肋间臂神经表面从内至外的走向将周围的脂肪组织剪开，同时进行完整的解剖，并将其保留，再将残留的腋窝淋巴脂肪进行清扫。切除范围：在距离肿块4~5 cm处皮缘做切口，向上至锁骨，向下至腹直肌上段，向外至背阔肌前端，向内至胸骨旁线。
根治术：方法同上，切除整个患病的乳腺连同癌瘤周围5 cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织、整块淋巴结。根治术结束后对失活组织进行冲洗，在胸骨旁到锁骨上部和也前线到腋下处置放双引流管。术后59例患者应用紫杉醇（国药准字H20043045，135～175 mg/m2）加吡柔比星(国药准字H10930106，一次20～25 mg/m2，1周1次，连用2周，3周为1周期 )进行化学治疗，放射治疗16例（5 d为1疗程，1疗程结束后间隔2 d进行下1疗程，共治疗5个疗程），口服三苯氧胺（国药准字H10940050，10 mg/次，2次/d）者28例。
1.3 疗效判定指标
术后2年内随访，并参照金俊超等[2]学者制定的愈合标准分级对患者愈合情况进行判定：①甲级：术后9~18 d，手术切口未出现开裂、感染、皮下积液、皮瓣坏死等情况，且可按照预期时间拆线者；②乙级：发生不同程度切口感染、开裂、皮瓣坏死以及皮下积液等情况，但无化脓现象；③丙级：上述情况包括化脓现象均有发生，需再行手术进行引流。
1.4 统计方法
该研究数据采用spss14.0软件包进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 该组患者2年生存率与淋巴结转移情况的关系分析
研究显示，无淋巴结转移与淋巴结转移数量为1~3枚的患者，两年生存率均明显高于淋巴结转移数量4枚的患者。见表1。
2.2 该组患者2年生存率与肿瘤大小的关系分析
结果显示，肿瘤直径<3 cm的患者两年总生存率更高。见表2。
2.3 患者年龄和生存率
该组研究中年龄＜40岁者大部分生存时间不超过3年，2年生存率为37%；年龄＞40岁，2年生存率为82.1%。见表3。
2.4 该组患者愈合情况
术后随访显示，该组105例患者中甲级愈合患者89例，乙级愈合患者16例。患者相关不良症状，见表4。
3 讨论
乳腺癌肿瘤往往是进行性增长得无痛性肿块，有时也有乳头内陷、溢液等临床症状发生。临床治疗技术是应用手术方式治疗乳腺癌切除局部病灶，为提高临床治愈率、巩固手术效果，还应对患者进行全身性辅助的综合治疗，以有效抑制肿瘤细胞扩散。综合考虑患者年龄、肿瘤分期、病例类型等情况后，针对性选择有效手术治疗方式，而无论何种方式，最终目的都是根治肿瘤，所以在手术切除乳腺肿瘤时，应最大限度地清除患者局部或者区域性淋巴结，同时应首先考虑患者生存率及生存时间，其次再考虑功能、外观等方面[3]。
1894年Halsted提出应用乳腺癌根治术治疗乳腺癌，不仅成为乳腺癌治疗的标准术式，且直到现在乳腺癌根治术仍然作为治疗乳腺的一种经典方式[4]。术前考虑患者情况有针对性选择手术方法应注意以下两方面：①对于乳房偏小且肿瘤处于Ⅰ期者，应给予肿瘤局部切除术，即在肿瘤边缘作梭形切口，同时应避免切除皮肤，确保彻底切除肿瘤及周围组织和腺体组织，做好标记，将切除组织冷冻切片后送检，确定是否有肿瘤细胞存在；②对于乳房大小正常，且肿瘤为Ⅱ期、Ⅲ期的患者可行完全切除手术，可将肿瘤作为中心作梭形切口或弧形切口，并将肿瘤表面皮肤一同切除。术后针对患者情况给予紫杉类药物与吡柔比星行化疗治疗，该组59例患者术后均行化疗，术后愈合情况较好。术前准确的检查对于临床确定手术方案也有重要意义，目前常常应用X线、超声等影像技术对乳腺癌患者病变部位以及类型进行确诊[5]。
该组研究显示，淋巴结未出现转移、转移1~3枚与转移数量4枚以上的患者在2年生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明淋巴结转移数量越多，患者生存率明显更低。而Pacelli等学者经研究后认为[6]，乳腺癌根治术过程中，彻底清扫腋淋巴结属于重要环节，而切除后对其进行病理学诊断，可为术后治疗提供可靠依据，对患者预后有重要影响，同时有效对腋淋巴结进行清扫，尽可能保护胸部胸部外形以及上肢活动功能，可促进患者术后康复，有效提高患者生存率和生活质量。说明淋巴结清扫可进一步了解患者病情，对临床制定治疗方案、患者预后和提高患者生存率具有重要意义[7]。术后针对患者情况进行综合治疗，可显著增强手术效果，清除残余癌变细胞及转移病灶，可进一步促进患者尽快康复[8]。根据乳腺癌的生物学理论可以知道，乳腺癌作为一种全身性病变，其传播途径并仅仅是淋巴结扩散这一单一途径，可能在患者患病早期癌细胞已通过骨髓、血行等发生微小转移[9]。该组研究对象病程相对较长，平均达（9.7±4.2）个月；临床分期多数患者为Ⅱ期、Ⅲ期；研究结果显示，患者年龄＜40岁、肿瘤直径超过3 cm以及淋巴结转移数量＞4枚时，患者2年总生存率显著降低，而年龄＞40岁、肿瘤＜3 cm以及淋巴结无转移的患者2年总生存率显著更高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，临床诊断时对淋巴结进行清扫，全面了解患者情况，选择适宜手术方案和综合治疗方式，可显著提高患者生存率和生活质量。
综上所述，对于中晚期乳腺癌患者来说，由于其癌细胞的分化程度较高，且恶性程度也高，需要及时采取有效手术治疗或综合治疗，才能整体的提高患者的存活率。
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（收稿日期：2014-06-20）