徐 鹏
沈阳市第四人民医院，辽宁沈阳 110031
[摘要] 目的 探讨亚低温对大面积脑梗死的神经保护机制。 方法 选取2010年1月—2013年12月该院60例大面积脑梗死手术患者，随机分为两组，每组30例。对照组按常规治疗，亚低温治疗组加用亚低温治疗。分别于伤后1、3、5、7 d采血，用放射免疫分析法测定血清TNF-α和IL-6的含量。 结果 伤后1 d两组患者血浆TNF-α和IL-6含量均明显升高，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；自伤后3 d起两组患者血清TNF-α和IL-6含量均呈下降趋势，亚低温治疗组明显低于对照组(P<0.05)。结论 亚低温可通过抑制大面积脑梗死后TNF-α和IL-6的合成与分泌，减轻炎症反应程度，从而发挥神经保护作用。
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关键词 大面积脑梗死；亚低温治疗；白细胞介素-6；肿瘤坏死因子
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０094-02
大面积脑梗死患者病情危重，死亡率及致残率高，内科治疗效果不理想[1]。诸多研究结果表明开颅去骨瓣减压术可以明显降低患者死亡率，而亚低温在抑制继发性脑水肿和改善预后方面效果明显[2]。该研究选取2010 年1 月—2013 年12 月来该院神经外科就诊的大面积脑梗死患者60例，运用ELISA方法对使用和未使用亚低温治疗的大面积脑梗死开颅术后患者血清中TNF-α和IL-6的含量进行连续性检测，通过对比和统计学方面的进一步分析，以探讨亚低温对大面积脑梗死炎症反应的保护机制，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择60例大面积脑梗死患者，均为发病24 h 内入院，其中男性32 例，女性28例，年龄41~68 岁，平均年龄（59.54±3.49）岁。入选标准：①年龄≤70 岁。②临床症状结合头颅CT 和（或）MRI示脑梗死面积累及2个及以上幕上脑叶，且直径＞5 cm。排除标准：①合并严重心、肝、肾、肺等疾患或功能衰竭。②既往患者已伴有脑出血、重度残疾、昏迷或晚期疾病等。③中、晚期脑疝者。④轻中度脑梗死。参照完全随机数字表，将60例患者随机分为亚低温治疗组30 例和常规治疗组30 例。两组患者入院时，GCS评分等临床资料差异无统计学意义。
1.2 治疗方法
所有病例均急诊开颅手术，采用气管内插管全身麻醉。标准大骨瓣开颅，骨瓣大小约10 cm ×12 cm ，靠近颞肌侧弧形剪开硬脑膜,撕破部分大脑表面的蛛网膜，将颞肌覆盖于脑表面, 颞肌边缘与硬脑膜减张缝合, 硬脑膜下留置引流管。术后患者进入NICU监护室，亚低温组治疗4～7 d采用的是亚低温，温度控制于33～35℃之间，用冰袋与否视降温情况而定。采用NK21型降温毯作为亚低温设备，6℃的毯面温度。术后同时给予脱水降颅压、改善脑循环等常规治疗。常规治疗组除亚低温治疗外其余常规治疗皆相同。
1.3 测定TNF-α和IL-6
开颅手术后的第1、3、5、7天清晨，两组患者空腹抽取5 mL肘静脉血，1 h内以1 800 r／min离心10 min，血清分离后，保存在－20℃的环境下，收齐标本后用ELISA法血清TNF-α和IL-6的含量进行测定。试剂盒操作时需严格按照说明进行。
1.4 统计方法
采用spss 11.5统计软件对所得数据进行分析，正态性检验用Shapiro-Wilk法，表示用均数±标准差（x±s）表示，行差异的显著性比较则通过Univarate两因素方差分析，S-N-K法比较两两方差齐时，用Dunnett’C法比较方差不齐时。
2 实验结果
2.1 两组患者血清TNF-α浓度的比较
大面积脑梗死术后1 d，患者血清中TNF-α的浓度升高明显，第3天就能达到最高值，之后呈下降趋势，第7天仍比正常水平要高。术后1 d两组患者的TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；手术后第3、5、7 天，采用亚低温治疗组的患者均有比常规治疗组显著降低的血清TNF-α测定值，差异有统计学意义(P<0.05），见表1。
2.2 两组血清IL-6浓度的比较
大面积脑梗死术后1 d，患者血清中IL-6的浓度上升显著，第3天达到峰值，随后开始降低，7 d后仍比正常值高。手术后1 d，两组患者的IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后的第3、5、7天，用亚低温治疗的患者一组均有比常规治疗组显著降低的血清IL-6测定值，差异有统计学意义(P<0.05），见表2。
3 讨论
大面积脑梗死约占缺血性脑卒中的10%左右[3]，形成之后，病情进行性加重为主要表现，大部分患者通过内科治疗无明显效果，约有80%的病死率[4]，因此，降低病死率和改善预后的重要措施就是及时手术。而去骨瓣减压术是外科手术治疗常用的方法。研究显示，标准大骨瓣减压术治疗可明显降低患者死亡率，可将死亡率降至32%以下。由于严重的脑组织缺血缺氧所造成的一系列病理生理改变所导致的继发性脑损害无法通过单纯的开颅去骨瓣减压手术得以缓解[5]，单纯应用大骨瓣开颅减压术虽可以减少患者脑疝发生率，但对于生存质量的提高以及神经功能的恢复，效果仍不理想。
大量动物实验和临床应用研究[6]表明，在大面积脑梗死发生后的早期，就释放了大量的致炎细胞因子和激活了许多免疫细胞。激活的免疫细胞，又会产生自由基和促进释放更多的炎症介质，同时生成大龄的自身抗体，进而攻击自免疫，以及加剧了炎症反应，从而“二次打击”脑组织并产生瀑布样反应。
TNF-α在大面积脑梗死发病早期即出现明显增高[7]。IL-6是一种由184个氨基酸组成的糖蛋白，在中枢神经系统内其合成和分泌主要是利用神经胶质细胞。海马、皮质、下丘脑等是其主要分布区域，正常来说，IL-6含量不多，不过大面积的脑梗死后会有明显增多的IL-6表达。目前认为，TNF-α和IL-6可以广泛参与大面积脑梗死后的炎症反应的启动和调节。因此，有效地抑制TNF-α和IL-6的水平，有利于降大面积脑梗死后局部和全身炎症反应的程度。亚低温是用物理或化学方法将人体体温降至33～35 ℃。大量动物实验及临床观察研究表明亚低温可以降低大面积脑梗死病死率，改善生存者的神经功能。其具体机制可能是①亚低温可以减轻大面积脑梗死起病后血脑屏障的破坏[8]。②亚低温可以降低脑耗氧率[9]。③亚低温可抑制细胞凋亡诱导因子的释放，减缓细胞凋亡的进程[10]。④亚低温可以抑制缺血性脑损伤后内源性有害因子的释放，减轻继发性脑损伤[11]。⑤亚低温治疗可减轻缺血再灌注后的过氧化杀伤[12-13]。该研究结果显示通过亚低温治疗可以使大面积脑梗死术后患者血清中IL-6和TNF-α的水平降低明显，相比于常规组，其统计学意义显著，其机理有可能是通过使炎性细胞在缺血区血管内黏附及聚集受到抑制，及抑制其浸润在缺血区脑实质内，特别是浸润在缺血周边区，进而使炎症级联反应被阻断，从而保护脑部。综上所述，亚低温治疗能够降低大面积脑梗死开颅术后患者血清IL-6 和TNF-α水平，是一种安全、有效的治疗方法之一。
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（收稿日期：2014-11-10）