蔡 恒 郭建军 梁荣兴 袁鹏飞
武警四川省总队医院泌尿外科，四川乐山 614000
[摘要] 目的 探讨单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌的手术方法及其临床效果。方法 对该院2008年2月—2014年2月收治的30例肾盂或输尿管癌（肾盂癌24例，输尿管上段癌6例）患者均采用单纯经腹腹腔镜下肾脏根治性切除及输尿管全长切除术，包括输尿管壁段袖套状切除。结果 手术全部获得成功，没有严重并发症，手术效果良好。手术时间125~205 min，平均160 min；失血量30~200 mL，平均100 mL；住院时间6~10 d，平均8 d；术后随访3~33个月，无肿瘤复发及转移。 结论 单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌具有创伤小，出血少，解剖清晰，病人恢复快的特点，为肾盂癌或输尿管癌提供了另外一种较为安全可靠的手术方式。
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关键词 腹腔镜；肾盂癌根治术；输尿管癌根治术；肾输尿管切除术
[中图分类号] R737.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０003-03
[作者简介] 蔡恒(1982.11-)，男，四川乐山人，本科，主治医师，主要从事泌尿外科腹腔镜及结石方向研究。
肾盂或输尿管癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，目前国内常采用后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的术式。而该院2008年2月—2014年2月实施单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌30例，全部获得成功，并进行了临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组30例。肾盂癌24例，输尿管上段癌6例；男22例，女8例；年龄47~66岁，平均58.5岁。病史5 d~4个月。术前均行B超、CT、IVP、尿液FISH试验等检查明确诊断，行膀胱镜检查膀胱内无占位，并行肾图了解对侧肾功能及总肾功能情况，该组30例患者对侧肾功能及总肾功能均正常，且无肾静脉和腔静脉瘤栓，无肝、肺等转移。术后病理报告均为移行上皮细胞癌，其中II级25例，III级5例。临床分期：24例T1N0M0，6例T2N0M0。
1.2 手术方法
患者全部采用气管插管全身麻醉，取健侧70°卧位，腰桥稍抬高。取患侧脐旁2 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，钝性分开肌肉，切开后鞘及腹膜，提起腹壁，10 mm Trocar置入腹腔做为镜头及气腹通道，缝合切口，建立腹腔CO2人工气腹13~15 mmHg，直视下在锁骨中线肋缘下2 cm置入5mm Trocar作为1孔，腋前线平脐置入12 mm Trocar作为2孔，腹直肌外缘耻骨上2 cm置入12 mm Trocar作为3孔。
先把1,2孔作为主要操作孔，3孔为辅助孔，分别切开结肠旁沟后腹膜及左侧的脾结肠韧带、脾肾韧带，右侧的肝肾韧带、肝三角韧带等，沿肾周筋膜前间隙内推结肠，暴露患肾。再纵行切开肾周筋膜，在肾脏内侧先游离出输尿管，低位hem-0-lock夹夹闭输尿管防止肿瘤扩散。再沿输尿管向上游离出肾门，用3个Hem-o-lok夹夹闭肾动脉后离断（动脉近心端保留两个Hem-o-lok夹，远心端保留一个Hem-o-lok夹），同法处理肾静脉。再游离患肾，该组患者均保留肾上腺。
再把2,3孔作为主要操作孔，1孔为辅助孔，顺行分离输尿管至与膀胱连接处，膀胱注入生理盐水300 mL，用超声刀沿输尿管壁段行袖套状切除，3-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层，并间断缝合膀胱浆肌层。
最后将患肾及全长输尿管装入标本袋，扩大镜头孔取出标本，并在2孔留置肾窝引流管，3孔留置膀胱切口旁引流管，排出腹腔气体，缝合切口。
2 结果
该组患者手术全部获得成功，没有严重并发症。
手术时间125~205 min，平均160 min；
失血量30~200 mL，平均100 mL，术中无输血；
术后2~4 d引流管少于30 mL后拔除；
肠道功能恢复时间为36~72 h；
切口术后7 d拆线；
住院时间6~10 d，平均8 d；
术后行吡柔比星膀胱灌注3月，随访3~33个月，无肿瘤复发及转移。
3 讨论
肾盂癌或输尿管癌是尿路上皮常见恶性肿瘤，发病率仅次于膀胱癌，具有多器官发病倾向，常是顺尿流方向发病，研究发现上尿路肿瘤术后发生膀胱癌的概率为13%~47%，且多发生在术后3年内[1]。自从Glayman于20世纪90年代初首次在腹腔镜下行肾切除手术[2]以来，泌尿外科腹腔镜手术发展十分迅速[3]。目前国内治疗肾盂癌或输尿管癌多采用后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的术式，也有报道后腹腔镜联合经尿道钬激光的术式[4]，后腹腔镜联合经尿道电切镜手术较开放手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。卜宏民[5]通过对比单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的临床效果，得出单纯经腹腹腔镜手术在出血量、手术时间与术后恢复上显著优于后腹腔镜联合经尿道电切镜手术。宁新荣[6]的报道亦证实，单纯经腹腹腔镜与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的治疗效果与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的疗效相当，但是前者的视野清晰、操作空间广阔、术中出血与手术时间相对良好。该研究中，行单纯经腹腹腔镜治疗的患者全部获得成功，未见严重并发症出现，平均手术时间160 min、平均失血量100 mL、术后2~4 d引流管少于30 mL后拔除、肠道功能恢复时间为36~72 h、切口术后7 d拆线、平均住院时间8 d。说明单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌出血少、痛苦轻、恢复快、手术时间与住院时间可以显著缩短，与临床报道类似。姚俊波[7]报道提出，盂癌或输尿管癌术后肿瘤的局部复发、无瘤存活与远处转移与肿瘤分级及分期有关，单纯经腹腹腔镜手术不会增加肿瘤复发率与局部肿瘤的种植率。该研究中，通过随访3~33个月，未见肿瘤复发及转移，与姚俊波的报道一致。通过研究该文得出，单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌手术与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术相比主要有以下优势：①经腹腔操作空间大，解剖标志清晰，不易损伤腹腔脏器。②肾蒂与周围毗邻大血管解剖清晰，先处理肾蒂可有效控制出血。③全长输尿管直视下游离，有效防止输尿管断裂肿瘤扩散。④输尿管壁段切除完整，膀胱缝合牢靠，避免漏尿，24 h内就可以行膀胱灌注化疗。⑤术中不用变换体位，减少手术及麻醉时间[8]。通过翻阅大量文献，并且结合该研究，总结单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌的操作要点主要包括以下几点：①体位的选择，该研究采用健侧70°卧位，可以使肠管自然下垂，暴露肾区。腰桥稍抬高让患侧腰部稍展开，操作空间变大。②Trocar位置的选择，镜头孔通常选择脐旁2 cm穿过腹直肌，若病人较瘦可选脐旁；较胖可选择腹直肌外缘。1、2孔与镜头孔的夹角大约90°~120°，该夹角中央应正对肾门，孔间距应＞6 cm[9]。③在切开结肠旁沟后腹膜及左侧的脾结肠韧带、脾肾韧带，右侧的肝肾韧带、肝三角韧带等，沿肾周筋膜前间隙内推结肠时，应充分游离并内推结肠，充分暴露患肾肾门。此时3孔作为辅助孔可用肠钳帮助内推结肠暴露肾门。④首先游离输尿管并于低位hem-0-lock夹夹闭输尿管，可减少因手术挤压等引起肿瘤扩散的几率[10]。⑤肾蒂的处理，常规三个Hem-o-lok夹夹闭后离断，先动脉后静脉。但经腹腹腔镜时动脉在静脉后方，应仔细阅读CT片明确肾动脉与肾静脉的方位，术前可行肾脏CTA指导寻找肾动脉并了解有无副肾动脉。肾动脉离断后可用直角钳试夹肾静脉，若肾静脉迅速充盈则要考虑有副肾动脉可能。在处理左侧肾门时若暴露不好可先把生殖静脉离断，增大操作空间。而右侧应注意不要损伤十二指肠[11]。⑥沿输尿管顺行游离至膀胱后，膀胱注水300 mL以充盈及充分暴露膀胱。在缝合膀胱后也可行膀胱注水观察有无渗漏。⑦标本应装入标本袋中，不能经切口直接拉出，防止标本取出过程中肿瘤细胞受挤压脱落导致腹腔、切口种植转移[12]。
单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌的手术具有创伤小、出血少、局部解剖精细、手术中并发症少和术后恢复快的优点，为肾盂癌及输尿管癌提供了另外一种较为安全可靠的手术方式。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-28）