刘德梅 何福云
临沂市肿瘤医院妇瘤科一病区，山东临沂 276000
[摘要] 目的 比较宫颈癌前期调强放疗与常规体外照射疗效。方法 选择2009年9月—2010年9月在临沂市肿瘤医院初治宫颈癌患者80例的临床资料进行回顾性分析。 结果 前期调强组总生存率（66.8%）明显高于常规放疗组（30.4%）（P＝0049）；常规放疗局部肿瘤消退时间（6.86±1.74）明显低于前期调强组（4.19±1.54）（P＜0.01）；前期调强组急性膀胱直肠反映发生率明显低于常规组（P＜0．05）；阴道狭窄骨髓抑制、晚期放疗反应均差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 前期调强放疗可提高初治宫颈癌患者近期生存率及局部肿瘤控制率，并能减轻患者的部分急性放射性损伤。
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关键词 宫颈肿瘤；前调强放疗；常规放疗；疗效
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０070-03
传统外照射加腔内照射中晚期宫颈癌(LACC)的主要治疗手段。但因受到子宫偏位、肿瘤体积以及常规放疗技术不能满意覆盖宫颈癌异形靶区等因素影响，导致肿瘤控制率下降[1-2]。近年来，调强放射治疗（IMRT）在宫颈癌治疗上的应用也逐渐增多，由于调强放疗PTV常规模式给予50.4GY剂量，没有提高盆腔野总剂量；又因考虑膀胱直肠反应需要适当减少后装剂量。而该研究是前期应用调强放疗技术。为了比较宫颈癌前期调强放疗与常规体外照射疗效，该研究特选取该院2009年9月—2010年9月收治的80力宫颈癌患者作为此次研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院初治的外生型且行根治性放疗的宫颈癌患者80例，患者根据经济条件自愿选择外照射技术，两组患者分别为40例，年龄范围32~70岁，中位年龄52岁，c-RT组年龄范围29~72岁，中位年龄53岁。临床分期和病理分类见表 1。两组性别、年龄、分期、病理学分类差异无统计学意义。
入组标准：既往未接受过放射治疗，无远处转移，治疗疗程中断不超过5 d，不伴有第二原发癌，年龄＜70岁，无严重内科疾病、放疗禁忌证，治疗前均经病理学检查确诊，卡氏评分（KPS）≥70分。
排除标准：未完成治疗者，放疗后复发再治疗，合并其他严重内科疾病。
1.2治疗方法
①常规体外照射：模拟定位机设野，放疗野上界平L4～L5椎体间，下界平闭孔窝下缘，左右界与上下界垂直包括股骨头内1/2，腹主动脉淋巴结转移者，设腹主动脉延伸野。阴道下浸者，下界下移。采用Varian LA 23EX型美国瓦里安公司生产直线加速器，5次/周，常规外照射：6 MV X线等中心照射，总剂量30.6 Gy／17次，1．8 Gy／次；
②调强放疗(IMRT)，靶区勾画：患者俯卧位，体膜固定激光定位，行增强CT定位扫描，层厚及层间距各5 mm。扫描图像传送至治疗计划系统。根据影像引导的近距离治疗工作组建议定义靶区阻引：GTV宫颈包括整个官颈及受侵的阴道、宫体、直肠、膀胱。CTV宫颈包括GTV宫颈和全部宫体[3]。PTV宫颈为CTV宫颈左右、头尾外扩0.8 cm，前后外扩0.5 cm。CTV盆腔为CTV宫颈和子宫旁、阴道旁组织及区域淋巴结区(增强血管边缘外0.8 cm)。CTV盆腔上界为第5腰椎上缘，下界为闭孔下缘0.5cm或肿瘤下缘下2 cm。PTV盆腔为CTV盆腔外放所得。若有可见淋巴结，定义为GTVLN，GTVLN外扩一定范围为PGTVLN，宫颈病灶＞5 cm勾画宫颈，定义为GTVCA，考虑危险器官受量PGTVCA不在外扩[4]。危险器官包括脊髓、小肠、直肠、膀胱、股骨头和盆骨（同时考虑后程常规野危险器官受量给予限定危机器官受量）。设计IMRT SIB治疗计划：在每例患者的相同CT图像上应用瓦里安Eclipse治疗计划系统计算IMRT治疗计划[5]，6 MV X线，采用7野或9野照射。使全盆总剂量(PTV)1．8 5 Gy～1．9 Gy／次，40.7 Gy／22次或39.9 Gy／21次；PGTVLN及PGTVCA 2.1 Gy／次,46.2 Gy／22次。
③之后均采用全盆野中央挡铅+腔内治疗：全盆前后野中央挡铅行宫旁加量：全盆前后野中间档铅4 cm，4次/周，每次总剂量18.5 Gv，1．8 5 Gy／10次；传统放疗定义为全盆外照射和盆腔四野计划合成总的外照射计划，外照射宫旁总剂量50．9 Gy／28次。IMRT将PTV剂量和盆腔四野计划合成总的外照射计划，外照射至全盆总量达55～60 Gy，挡铅照射的同时，加腔内后装治疗。
腔内照射：于盆腔外照射剂量达DT25～30 Gy后开始采用铱192源后装治疗，每周1次，每次A点5－6 Gy，A点总量42～48 Gy。
1.3 评价标准
治疗前后均进行内诊及CT检查 CT检查前1 d下午口服甘露醇250 mL水，之后服适量白水清洁胃肠道，患者检查前放置阴道塞。检查前1 h口服1.5%泛影葡胺800～1 000 mL。同时憋尿，要求膀胱充盈状态。患者取仰卧位，扫描范围上界到膈顶，下界股骨小转子水平及闭孔下缘3～5 cm，一次屏气完成全部扫描，层厚5 mm连续扫描。了解肿瘤大小及控制情况，根据WHO的CR，PR标准评价近期疗效[6]。放疗毒副反应采用 RTOG/ EORTC 标准评价[7]。n年生存率＝(随访满n年的存活例数/随访满n年病例数)×100%。
放疗前和放疗期间每周复查血常规并记录患者大小便次数及性状改变；
1.4 随访方法
随访方式为定期门诊复查、信访及电话随访。治疗结束后1～3个月每月门诊复查1次，以后每3个月复查1次，2年以后根据个体情况每3~6 月复查 1 次。信访每年2次（部分病人可用电话随访替代信访）。随访时间为放疗结束之日开始计算，随访截止日期为 2013 年3 月 30 日。复查内容包括患者症状、体征、宫颈细胞学、血CYFRA21-1、盆腔B超，胸部透视，必要时CT及MRI检查。
1.5 统计方法
采用spss19.0统计软包，用寿命表法计算患者的生存率；应用χ2检验比较两组患者的近期疗效及组间构成比；患者肿瘤消退时间比较应用t检验。
2 结果
2.1 随访结果
前期调强放疗组中位随访时间为36个月（30～42个月），常规组中位随访时间为35个月（30～40个月）失访者1例。两组总失访率为1.25％，失访资料作为删失资料。两组总生存率比较，前期调强放疗组高于常规放疗组（见图1），P=0.049。
2.2 肿瘤消退时间
宫颈局部肿瘤消退达PR和CR的时间见表2。两组达PR、CR的平均时间差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。
2．3 急性放射损伤比较
两组患者的毒副反应均以骨髓抑制，放射性膀胱炎、放射性直肠炎为主，为保证治疗的顺利进行，在患者的白细胞低于3.5×109/L时即给予升白药物治疗，出现尿痛，小便不适，肛门疼痛，大便不适时即给予药物对症处理（口服收敛药物，膀胱灌洗及药物保留灌肠），从表3可以看出，前期调强组与常规组照射野急性膀胱直肠反映发生率差异有统计学意义，而骨髓抑制发生率差异无统计学意义。
2．4 晚期放射损伤的比较
从表4可以看出，晚期直肠膀胱反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
宫颈癌发病率居我国妇科恶性肿瘤的首位[8-9]，早期宫颈癌手术和根治性放疗临床疗效相似，Ⅰ期和Ⅱ期患者放疗后5年生存率分别为79.2%~95.8%和58.1%~82.7%[9-10],而中晚期癌的主要治疗手段是放射治疗，近年来随着调强放疗技术的广泛应用以及日趋成熟，人们希望宫颈癌患者也能在这一技术中得到更多的获益。本研究表明：前期调强组和常规放疗组的生存率分别为66.8%和30.4% （P＝0．049），差异有统计学意义，但常规放疗组病人在37个月左右多位删失，因样本数较小这对整体生存率影响较大，可能会对结果造成一定偏差，故低于常规报道的晚期宫颈癌放疗的5年生存率32.5%～48.7%［10］，但从生存曲线图中显示两组病人总生存趋势，在前36个月也已经有差异。局部肿瘤消退时间常规放疗组为（6.86±1.74），前期调强组为（4.19±1.54），（P＜0．01）观察表明，前期放疗组宫颈癌病灶消退时间明显缩短。该研究结果与文献报道一致，亦提示宫颈癌行IMRT放疗疗效好，放疗不良反应发生率低［11］。
研究认为，对于晚期宫颈癌患者大多数患者病灶较大，尤其宫旁受侵明显患者，肿瘤心乏氧区较大，控制肿瘤需要提高靶区剂量，而常规放疗由于射束方向相对单一以及危及器官耐受剂量偏低，为了保护正常危及器官靶区无法提高剂量照射，使得提高靶区剂量与降低正常组织剂量这一矛盾显得突出；常规放疗技术另一大缺陷是放射野边缘的剂量较低，造成肿瘤的局部复发。同时后装覆盖靶区范围较小，不能覆盖整个靶区。调强放疗采用多野照射技术，高剂量区较好地覆盖了靶区，在不增加危机器官计量同时增加部分后装治疗缺量组织剂量，使靶区剂量分布较合理，并能够做到高剂量区和低剂量区的梯度转换，正常组织受到较好的保护。调强放疗(IMRT)是可以为异形靶区提供准确处方剂量同时又能减少正常组织被高剂量照射的放疗技术。
综上，该研究初步得出结论：前期调强放疗提高了患者肿瘤控制率及近期总生存率；显著减少直肠、小肠、膀胱等正常组织器官的急慢性不良反应，但是否能最终提高生存率，还需要更长时间随访以及更大宗的病例研究才能验证。该研究未设计与单纯调强放疗组疗效比较，也需进一步扩大样本进行多方向比较。
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（收稿日期：2014-06-24）
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