陈 康 艾孜子·阿不来提
新疆维吾尔自治区人民医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830001
[摘要] 目的 对比分析开胸术和视频协助胸腔镜手术（VATS）两种手术方式在早期肺癌中的临床疗效和并发症。方法 该院回顾了从2005年1月1日—2012年10月1日，总共实施了147例实施肺叶切除术治疗早期肺癌的病例，其中对照组88例，采用常传统的开放性开胸手术切除肺癌病灶，观察组59例，采用电视辅助下胸腔镜肺癌切除手术。结果 两组患者基础疾病对比，VATS组患者术高血压、慢性肾功能不全、恶性肿瘤发病率和对照组相比，差异有统计学意义(P=0.01）。VATS组患者在ICU监护和对照组相比，时间更短（P=0.02）。VATS组术后患肺炎率更低（P=0.00），胸管放置时间更短，总住院时间更长。在手术时间、失血量、房颤、呼吸机使用时间上，两组差异无统计学意义。两组生存率中位数差异无统计学意义，分别为：开胸组(7.9年)、VATS组(4.6年)。结论 对于早期肺癌患者，VATS术与开胸术术后生存率相似，但是VATS减少手术出血量同时减少术后ICU住院时间，手术创伤小，有助于患者术后的康复，术后肺炎发生率更低。
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关键词 早期肺癌，开胸术，胸腔镜
[中图分类号] R541.61 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０023-03
[基金项目] 卫生部医药卫生科技发展研究中心基金课题（W2013R39）。
[作者简介] 陈康（1980-），男，河北人，硕士研究生，主治医师，主要从事胸部微创外科工作。
手术是早期肺癌普遍的治疗手段，对于早期肺癌,主要应用肺叶切除术，以达到根治的目的。传统的肺叶切除术实施的是开胸术。然而，随着手术器械的进步和影像技术的改善，小创伤的视频协助胸腔镜手术（VATS）发展起来，在很短的时间内，VATS被越来越多的应用于早期NSCLC的肺叶切除术中。该研究选取2005年1月1日—2012年10月1日147例实施肺叶切除术治疗早期肺癌的病例，主要目的是对比胸腔镜下早期肺癌切除和传统开胸术手术相比，观察VATS手术疗效和临床并发症可能存在的优势，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾了从2005年1月1日—2012年10月1日，该科进行单个肺叶切除治疗早期肺癌的病例147例。该院收集了患者的基本资料、术前并存症、手术细节资料、住院时间、30d以内的并发症以及生存率。根据接受开胸术还是VATS(video-assistedthoracoscopicsurgery，视频协助胸腔镜手术)，该院将患者分成两组，其中88例进行开胸术，59例进行VATS。开胸术组平均年龄(64.9±12.3)岁，VATS组67.111.1岁（P=0.28）。开胸术组中女性45例(51.1%)，男性43例(48.9%)。VATS组中女性30例(50.9%)，男性29例(49.1%)(P=0.97)。两组患者性别、年龄对比差异无统计学意义。
1.2手术方法
VATS术和开胸术麻醉方式均采用插管全麻。视频协助胸腔镜下早期肺癌切除手术在肺癌侧胸壁第3或第4肋间腋前壁线打孔，腋中线和肩胛下角线打孔，探入电视探头，从前到后分离肺门部叶血管和叶支气管，按解剖分段做肺叶切除，同时做肺门淋巴结切除。对于开胸术，该院在第五肋间隙做传统的后侧部切开，手术解剖是从前到后分离肺门部叶血管和叶支气管。开胸术切口选择在腋前线第3或4或5肋间隙做一个20cm长手术切口，常规做肋骨切除或肋骨扩张，从前到后分离肺门部叶血管和叶支气管。
1.3对比指标
术前并存症包括吸烟史、高血压、冠状动脉疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾功能不全（血清肌酐>1.5mg/dL）和恶性肿瘤病史。术后并发症包括再次手术、心肌梗死、房颤、延长的空气渗漏（在术后第4天出现）、肺炎（按照CentersforDiseaseControl(CDC)和预防指南[2]。针对肺炎的改良版的CDC指南包括两次或两次以上X光检查显示新的或加重的浸润、固化、空洞。除了影像学结果外，患者还需有非其他原因引起的发热（>38℃）、白细胞减少、白细胞增多、＞70岁非其他原因引起的精神状态的改变中的一项。还需有一下中的两项：痰量和质的改变；呼吸困难、呼吸急促、咳嗽的改变；干湿啰音；加重的气体交换。
数据分析
1.4统计方法
使用spss16.0软件进行数据分析。除非特别注明，结果均以平均值加p值格式表示，定序和定类数值使用χ2分析，连续数据使用独立样本t检验。Kaplan-Meier精确生存曲线使用log-rank检验计算和对比。生存时间按手术后到死亡或本院登记的最后一次随访时间计算。
2结果
2.1开胸组和VATS组两组术前相关基础疾病比较
可以看出两组术前相关基础疾病比较，仅慢性肾功能不全和高血压比较，差异有统计学意义。见表1。
2.2开胸术组和VATS术组手术细节和病灶分布对比
开胸术组和VATS术组在手术时间、呼吸机时间、胸导管放置时间寄住院天数方面差异无统计学意义(P>0.05)。二组患者在术中估计出血量和术后ICU监护时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。二组肺癌病灶部分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
2.3手术后相关并发症分析
开胸组和VATS组术后患者愈后均良好，仅开胸组出现一例心肌梗死。VATS组术后再次手术率低于开胸组。VATS组术后肺炎发生率（3.4%）显著低于开胸组（19.3%），两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组总生存率高于7.9年，没有显著差异，但都低于50%生存率。VATS组生存时间中位数为4.6年，1年，2年，3年，4年生存率分别为96%，82%，78%，72%。开胸术组生存时间中位数为7.9年，1年，2年，3年，4年，5年生存率分别为91%，83%，77%，66%，64%。见表5。
3讨论
综上所述，VATS相对开胸术来说是一种给患者压力更少，同时伤害更小的手术方式，也许能提高生存时间。最近研究表明VATS术4、5年生存率可达63%~97%[2]，大大多于传统开胸术5年生存率46%~65%[3]。微创手术VATS术对患者来说可引起更少的炎症反应，据文献报道[4]，相对开胸术来说，VATS中急性应激炎症反应程度更低，时间更短。研究表明开胸术后肺炎发生率达6.4%~16%[5]，但研究包含60%肺叶切除术、20%楔形切除术和段切除术。仅肺叶切除术，肺炎发生率为9%~16.3%[6]。在食管切除术中可看到相似的由于微创技术带来的肺部并发症的减少。在经胸廓和经食管裂孔食管切除术中，Hulscher和他的同事[7]报道肺部并发症为42.3%，而在Luketich和他的同事[8]微创手术中肺炎发生率仅为7.7%。该院的研究，仅仅针对早期肺癌患者肺叶切除术，同样指出VATS相对于开胸术，术后肺炎发生率更低。VATS组患者相对开胸组术后住院时间和胸导管放置时间均缩短。其他的研究也指出了这一点[9]。
在整个研究中，涉及到胸导管的处理。胸导管的拔出最初的指证除了包括没有气体渗漏以外，还需24h引流量少于几百毫升。现在该院使用的胸导管拔出指证与Cerfolio相同[1]。早期肺癌患者，VATS组术前有更多的并存症，如高血压、慢性肾功能不全、恶性肿瘤史。患者年龄更大，冠状动脉疾病也更多[10]。开胸组ICU监护时间更短，切除淋巴结更多。VATS组住院时间和胸导管放置时间更短。虽然并存症更多，但两组生存率无明显差异，VATS术后肺炎发生率和再次手术率均低于开胸组，造成VATS组患者满意度更高[11]。
综上所述，VATS术与开胸术术后生存率相似。虽然VATS组术前并存症更多，但术后肺炎发生率更低，安全性更好，适合临床早起肺癌的病例。
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参考文献
[1]WalkerWS,CodispotiM,SoonSY,etal.Long-termoutcomesfollowingVATSlobectomyfornon-smallcellbronchogeniccarcinoma[J].EurJCardiothoracSurg,2003,23(12):397-402.
[2]SugiK,KanedaY,EsatoK.Video-assistedthoracoscopiclobectomyachievesasatisfactorylong-rmprognosisinpatientswithclinicalstageIAlungcancer[J].WorldJSurg,2000,24(34):27-30.
[3]RoviaroG,VaroliF,VerganiC,etal.Long-termsurvivalaftervideothoracoscopiclobectomyforstageIlungcancer[J].Chest,2004,126(12):725-732.
[4]McKennaRJ,WolfRK,BrennerM,etal.Islobectomybyvideo-assistedthoracicsurgeryanadequatecanceroperation[J].AnnThoracSurg,1998,66(34):1903-1908.
[5]KasedaS,AokiT,HangaiN,etal.Betterpulmonaryfunctionandprognosiswithvideo-assistedthoracicsurgerythanwiththoracotomy[J].AnnThoracSurg,2000,70(34):1644-1646.
[6]StrandTE,RostadH,MollerB,etal.Survivalafterresectionforprimarylungcancer:apopulationbasedstudyof3211resectedpatients[J].Thorax,2006,61(3):710-715.
[7]HulscherJB,vanSandickJW,deBoerAG,etal.Extendedtransthoracicresectioncomparedwithlimitedtranshiatalresectionforadenocarcinomaoftheesophagus[J].NEnglJMed,2002,347(33):1662–1669.
[8]LuketichJD,Alvelo-RiveraM,BuenaventuraPO,etal.Minimallyinvasiveesophagectomy:outcomesin222patients[J].AnnSurg,2003,238(45):486-494.
[9]GinsbergRJ,RubinsteinLV.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup[J].AnnThoracSurg,1995,60(34):615–22;discussion22-23.
[10]MountainCF.Revisionsintheinternationalsystemforstaginglungcancer[J].Chest,1997（111）:1710-1717.
[11]SugiK,KanedaY,EsatoK.Video-assistedthoracoscopiclobectomyreducescytokineproductionmorethanconventionalopenlobectomy[J].JpnJThoracCardiovascSurg,2000,48(12):161-165.
（收稿日期：2014-05-25）