程 剑1石春梅2齐赛男3
1.内蒙古林业总医院放疗科，内蒙古呼伦贝尔 022150； 2.内蒙古牙克石市建设社区卫生服务中心，内蒙古呼伦贝尔 022150；
3.内蒙古林业总医院放疗科，内蒙古呼伦贝尔 022150
[摘要] 目的 分析胸上段食管癌治疗中采用三维适形放疗技术（3DCRT）及调强放疗技术（IMRT）治疗的剂量学差异。 方法 选取胸上段食管癌患者48例，每例患者分别制定三维适形放疗与调强放疗，分析两种计划中器官与靶区剂量学差异。结果IMRT及3DCRT的V95%大体肿瘤区剂量为（86.2±1.3）%、（58.4±1.2）%，IMRT V95%大体肿瘤区剂量明显高于3DCRT；MRT与3DCRT靶区适合度指数CI分别为PTV（0.71±0.03）和（0.51±0.03），GTV（0.65±0.01）与（0.45±0.01），MRT靶区适合度指数显著高于3DCRT；IMRT靶区剂量不均匀性指数分别为PTV（1.15±0.04），GTV（1.01±0.02），3DCRT靶区剂量不均匀性指数分别为PTV（1.54±0.03），GTV（1.16±0.01），MRT靶区剂量不均匀性指数HI显著低于3DCRT；IMRT脊髓计划区中最高剂量[（3708.9±58.2）cGy]明显低于3DCRT[（4338.2±63.4）cGy]，IMRT V5 [（42.3±3.8）%]显著高于3DCRT [（36.5±3.5）%]。 结论 在胸上段食管癌治疗中调强放疗技术剂量适应性更为优良，可对患者脊髓予以更为有效的保护，值得推广。
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关键词 胸上段食管癌；三维适形放疗技术；调强放疗技术
[中图分类号] R730.55[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０189-02
[作者简介] 程剑（1972.9-），男，吉林人，本科，副主任医师，研究方向：肿瘤的放射治疗。
现阶段放射治疗已发展为食管癌重要治疗手段之一[1-2]，诸多临床实践证实放射疗法对食管癌有显著治疗效果。胸上段食管癌解剖位置特殊，其放疗难点是既需考虑肿瘤靶区照射充分性，同时又需保护患者肺及脊髓[3]。为探讨胸上段食管癌治疗最佳治疗方法，该研究选取2012年2月—2014年2月间该院收治的48例胸上段食管癌患者，分别采用三维适形放疗技术（3DCRT）及调强放疗技术（IMRT）治疗，结果IMRT疗效更为理想，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的胸上段食管癌患者48例，其中男29例，女19例，年龄43~68岁，平均（57.1±2.3）岁；病变长度为3.5~7.2cm，平均为（5.9±0.4） cm；所有患者经病理学检查确证是胸上段食管鳞癌，且均为首程放疗。
1.2方法
①定位方法：患者取仰卧位并行CT定位扫描，范围为全颈至肋膈角下3 cm处，扫描层厚为5 mm，且应保持扫描连续，不可间断。在获取扫描图像后向三维放疗计划系统中传递图像并对危及器官及靶区进行勾画。②靶区勾画：以食管壁全周性增厚或局限性增厚，食管壁厚度≥5 mm，局部管腔为不规则狭窄作为标准，结合食管镜检查结果及食管钡餐造影结果对大体肿瘤区（GTV）进行勾画，GTV纵轴方向下界外放2 cm，上界外放2 cm，前后及左右均外放0.5 cm，包括GTV和GTV四周食管、食管旁组织（区域淋巴结除外）等亚临床病灶为CTV；而于CTV基础上进行外放0.5 cm即为计划靶区（PTV）。③放射治疗计划制定：IMRT采取滑窗调强技术，认为控制出射束剂量及入射角度，利用5个共面野照射，GTV 210 cGy/次，总剂量6 000 cGy，而95% PTV≥6 000 cGy；PTV为每次200 cGy，总剂量为6 000 cGy，而95% PTV≥6 000 cGy。肺V20≤25%，V30≤20%；脊髓＜20%，脊髓计划区＜45 cGy。3DCRT按照病灶不同，采取不同野与楔形板相组合，对部分危及器官加以遮挡并对各照射野权重予以重复调整，尽可能降低危及器官照射量，促使高剂量区域可和靶区实现良好适形。PTV为每次200 cGy，总剂量为6 000 cGy，而95% PTV≥6 000 cGy。危及器官中全肺V20≤25%，脊髓剂量＜45 cGy。
1.3 观察指标
记录GTV及PTV中平均剂量（Dmean）和最大剂量（Dmax），观察靶区适合度指数CI及靶区剂量不均匀指数HI；95%处方剂量含有100%PTV体积。危及器官受量指标为脊髓计划区及脊髓最大受量（Dmax）和肺平均剂量（Dmean），将患者肺可接受的5 Cy、10 Cy、20 Cy、30 Cy照射肺体积在全肺体积中所占百分比分别表示为肺V5、V10、V20、V30。
1.4 统计方法
采用统计学软件spss 17.0分析研究数据，以均数±标准差（x±s）形式表示计量资料，数据对比采用t检验。
2结果
2.1两种放疗计划剂量学对比
IMRT与3DCRT放疗方法中PTV与GTV的Dmean及Dmax均差异无统计学意义（P＞0.05）， IMRT的95%GTV剂量显著高于3DCRT，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两种放疗方法靶区适合度指数CI及靶区剂量不均匀性指数HI分别为：IMRT中CI分别为PTV（0.71±0.03），GTV（0.65±0.01），HI分别为PTV（1.15±0.04），GTV（1.01±0.02）；3DCRT中CI分别为PTV（0.51±0.03），GTV（0.45±0.01），HI分别为PTV（1.54±0.03），GTV（1.16±0.01）；IMRT靶区适合度指数CI显著高于3DCRT，靶区剂量不均匀性指数HI显著低于3DCRT，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两种放疗方法危及器官受照射体积和剂量分析
IMRT使用V5野进行照射，IMRT与3DCRT放疗计划中脊髓最大剂量均为患者脊髓耐受剂量之内，而IMRT脊髓计划区中最高剂量明显低于3DCRT，差异有统计意义（P＜0.05）。对这两种放疗方法全肺受照射体积及剂量进行对比，两种方法V10、V20、V30之间均无显著差异，差异有统计意义（P＞0.05），且IMRT V5显著高于3DCRT，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3讨论
现阶段食管癌患者多需接受放射治疗，然而由于胸上段食管癌患者病变部位身体较厚、食管行经处与脊髓较为靠近，组织密度有明显等因素的影响[5]，患者在接受放射治疗时很容易出现肿瘤靶区剂量分布不均[6]，导致放射治疗难以取得理想效果[7]。为解决这一问题，需探讨在确保放疗靶区照射均匀性的基础上对患者脊髓予以保护的有效放射方法。
目前三维适形放疗技术已在胸上段食管癌临床治疗中得到了有效应用，和常规放疗相比，三维适形放疗可促使照射剂量更为均匀的分布，放射治疗效果更加明显，同时放射性损伤发生风险不会大幅升高。若患者已出现区域淋巴结转移或病灶范围相对较大，则采用三维适应放疗时通常难以实现放疗靶区对剂量均匀性的相应要求。调强放疗技术是在三维适应放疗技术基础上发展完善而来，具有高度适形度，可对于不同放射区域同时给予不同放射剂量加以治疗。已有临床研究[8]证实，调强放疗技术在前列腺癌、乳腺癌及头颈部肿瘤治疗中可发挥显著治疗效果，与三维适应放疗技术相比，调强放疗技术靶区剂量分布更加均匀，同时对正常组织的保护效果也更为理想。该研究通过对于我院接受放射治疗的48例胸上段食管癌患者分别制定三维适应放疗及调强放疗方案，研究结果发现，IMRT与3DCRT放疗方法中计划靶区及大体肿瘤区内平均剂量及最大剂量间无显著差异；IMRT V95%大体肿瘤区剂量明显高于3DCRT，这揭示与三维适应放疗相比，调强放疗靶区覆盖率相对较高。同时，MRT靶区适合度指数显著高于3DCRT，MRT靶区剂量不均匀性指数HI显著低于3DCRT，这一结果说明调强放疗的靶区适合度情况明显优于三维适应放疗，同时调强放疗在靶区中分布的均匀性明显优于三维适应放疗。通过对两种放疗方法防止放射性损伤情况进行分析，可知三维适应放疗与调强放疗计划中脊髓最大剂量均为患者脊髓耐受剂量之内，IMRT脊髓计划区中最高剂量[（3708.9±58.2）cGy]明显低于3DCRT[（4338.2±63.4）cGy]。由此可见，对于脊髓这一危及器官而言，与三维适应放疗相比，调强放疗可促使靶区四周正常组织高剂量照射体积迅速降低，可对正常组织发挥更为显著的保护作用，这和国内已有研究[7]结果一致。对双肺受照射体积进行分析，可知调强放疗与三维适应放疗V10、V20、V30之间均无显著差异，这一结果说明，在全肺低剂量受照射体积中，调强放疗和三维适应放疗之间并无明显的差异，调强放疗并未显示出明显的优势；然而，IMRT V5 [（42.3±3.8）%]显著高于3DCRT [（36.5±3.5）%]，这揭示调强放疗计划中，野数增多一和患者双肺所受照射低剂量区域的增加之间有一定关联。
综上所述，在胸上段食管癌放射治疗中，与三维适形放疗相比，调强放疗技术可促使原发灶获取更高等效剂量，可对患者脊髓予以更为有效的保护。另外，这一放疗方法设计简单，可促使患者获益更大，值得推广。
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参考文献
[1]武丽丽，张俭，杨筑春.食管癌三维适形和强调放疗剂量学效果的比较分析[J].中国医药指南，2013，11（28）：410-412.
[2]刘智华，胡海芹，罗辉，等.食管癌三维适形和调强放疗剂量学对比研究[J].山东医药，2012，52（1）：25-26.
[3]张武哲，陈志坚，李德锐，等.胸上段食管癌调强放疗与适形放疗计划的剂量学比较[J].癌症，2009，28（11）：1127-1131.
[4]高劲，程广源，钱立庭.食管癌三维适形和调强放疗中肺损伤的剂量学研究[J].临床肺科杂志，2008，13（7）：826-828.
[5]石丽婉，傅丽蓉，哈晦明，等.胸中段食管癌根治性放疗三维适形放疗与调强放疗剂量学比较[J].中国医学物理学杂志，2012，29（1）：3104-3105.
[6]孙小兵，仇红艳，柏会明，等.30例食管癌适形放疗疗效观察[J].中国医疗前沿，2012，7（23）：55-58.
[7]蔡宇辉.食管癌三维适形放疗的临床研究[J].中国老年保健医学，2012， 10（6）：56-57.
[8]许波，朱凤雯.70 岁以上老年食管癌三维适形放射治疗疗效分析[J].中国医学工程，2012，20（8）：153-154.
（收稿日期：2014-04-11）