吴 克 毛坤鹏
安徽省马鞍山市中心医院胸外科，安徽马鞍山 243000
[摘要] 目的 对食管癌患者术后颈部吻合口瘘的诊断及治疗体会进行分析，为降低食管癌患者的病死率提供有益的参考。方法 该院2010年1月—2013年1月收治食管癌患者186例，其中有37例发生颈部吻合口瘘，根据患者吻合口瘘发生部位、大小、发生时间以及患者身体状况采取保守治疗。结果 患者在术后30～40 d开始流质饮食，经观察引流管未有食物析出。1例食管气管瘘患者行瘘口修补及瘘管切除术治疗。患者在5～8周内均形成窦道吻合，未有患者发生肺部感染或死亡，治疗前后患者生活质量比较情况：在吞咽困难（t=-3.527，P=0.001），进食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）维度当面差异有统计学意义（P＜0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲减退（t=0.205，P=0.838）方面差异无统计学意义P＞0.05）。结论 早期明确患者病情，并进行充分引流、营养支持、抗感染治疗及手术治疗的情况下，可以降低吻合口瘘患者的病死率，提高患者的生活质量。
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关键词 食管癌；术后；吻合口瘘；诊断；治疗
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０010-03
[作者简介] 吴克（1971.6-），男，湖南人，本科，主治医师，研究方向：心胸外科。
毛坤鹏（1984.5-），男，安徽人，本科，住院医师，研究方向：心胸外科。
吻合口瘘是食管癌患者术后死亡的重要原因之一，也是影响食管癌手术疗效的重要因素，约有一半患者死于食管癌术后吻合口瘘引起的肺部感染、大出血[1]。颈部吻合口瘘是食管癌术后吻合口瘘的常见类型。预防颈部食管瘘的发生并妥善处理，是减少患者病死率，提高患者生命质量的关键。为对食管癌患者术后颈部吻合口瘘的诊断及治疗体会进行分析，为降低食管癌患者的病死率提供有益的参考。2010年1月—2013年1月该院收治食管癌行颈部吻合术患者186例，对37例食管癌颈部吻合口瘘患者进行了分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
37例颈部吻合口瘘患者均系食管癌切除术后，于术2～13 d确诊为吻合口瘘。诊断方法：36例在术后经口服泛影葡胺，经胸部CT检查确诊，1例患者经纤维支气管镜检查确诊。其中男25例，女12例，年龄52~78岁，平均年龄（61.3±5.8）岁。颈部吻合口瘘发生时间在术后4~13 d，平均时间为（7.2±1.6）d。1例患者合并有胸主动脉假性动脉瘤，4例合并高血压，1例合并糖尿病，病理类型均为鳞状细胞癌。临床表现：高热，咳嗽，胸背部疼痛，进食困难，颈部切口有脓性分泌物，胸腔引流液为浑浊有臭味的脓液。患者白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞升高。有12例患者经X线胸片检查发现胸腔积液。
1.2 治疗方法
该组病例根据患者吻合口瘘的发生部位、大小、发生时间以及患者全身状况采取治疗。方法如下：①患者均被要求禁食，持续胃肠减压；②于颈部伤口置入硅胶引流管，保持引流通畅，充分引流。③深静脉穿刺行静脉高营养治疗，胃镜下置入十二指肠营养管肠内营养；④输入新鲜血、血浆或白蛋白；⑤合理使用抗生素，根据细菌培养结果选择敏感，高效抗生素以控制感染。⑥调整水电解质紊乱，酸碱代谢平衡。⑦采用SWWH-3型自动内翻食管吻合器在主动脉弓上或弓下完成食管胃吻合，其操作步骤如下：常规进熊，腹腔游离食管和胃，于贲门部位切断食管，贲门切断暂不缝合关闭，用血管钳借助，留作安防吻合器使用，在距离食管癌瘤5 cm以上的你切除部位，用粗丝线饶食管全周作一个荷包缝合，缝线暂不结扎，于缝线下方约0.5 cm纵形切开食管壁长约3 cm，将吻合器的钉槽头丰乳食管腔内，结扎荷包缝线，钉槽头即被固定在食管墙内，必要时在荷包缝线处用粗丝线再结扎一道。治疗后3个月对患者通过问卷调查的方式进行生活质量评估。评估采用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）开发的生活质量表（QLQ）核心量表QLQ-C30[2]，根据各指标得分情况进行观察和比较，评价患者治疗前后的生活质量。
1.3 统计方法
通过spss17.0软件对该次临床观察的所有实验数据进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
37例患者在术后30～40 d开始流质饮食，经观察引流管未有食物析出。1例食管气管瘘患者行瘘口修补及瘘管切除术治疗。CT检查结果显示，吻合口瘘均形成窦道吻合，愈合时间5～8周。随访观察未有患者发生肺部感染或死亡。治疗前后患者生活质量比较情况：在吞咽困难（t=-3.527，P=0.001），进食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）维度当面差异有统计学意义（P＜0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲减退（t=0.205，P=0.838）方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3 讨论
食管癌术后需要使用吻合器形成食管与胃的吻合，而吻合口张力过大，吻合不当，血流不畅，合并糖尿病、营养不良等等因素都可以造成吻合口瘘的发生[3]。早期诊断及早期治疗是提高食管癌术后吻合口瘘患者治疗成功率的关键[4]。该组颈部吻合口瘘患者术后的临床症状主要包括高热，咳嗽，胸背部疼痛等，这是与吻合口瘘包裹下的积液发生感染有一定关系，对于疾病的诊断有一定的辅助作用[5]。B超检查无法发现深部的脓性液体，该组患者采用CT检查，明确了脓液的容量及位置，为引流管的置管提供了重要的信息，保证了脓液能够充分的引出而不留下死腔。因此尽快进行CT检查，是提高吻合口瘘诊断准确性的重要因素。
周围组织受到胃液的侵蚀和刺激，形成吻合口瘘，这一病理性瘘只能依靠周围的纤维组织形成瘢痕来填补，无法自我愈合。因此充分引流是治疗颈部吻合口瘘的重点，若引流不充分，形成深部的脓腔，则很容易造成感染[5]。有学者认为，引流的时间越早，引流就越充分，就更容易将脓液排出体外，减轻瘘口周围组织的炎性损伤[6]。该组37例患者发生颈部吻合口瘘的时间在术后平均（7.2±1.6）d，经诊断后及时进行引流，结果发现患者的颈部吻合口瘘均在5～8周内愈合，随访观察未有患者发生肺部感染或死亡，说明早期诊断及充分引流促进了脓液的排出和颈部吻合口瘘的愈合速度。
在引流的同时应加强营养支持，以缓解患者因进食困难造成的营养下降[7]。该研究要求患者禁止饮食，以减少瘘口的渗出液，减少食管内的压力，促进颈部瘘口的尽快愈合。由于肠外营养可能造成肠道细菌紊乱及炎性反应，对患者带来额外的疾病负担和经济负担，因此该组患者使用肠内营养支持，将营养成分通过十二指肠进入人体吸收，可保护肠黏膜的功能，防止发生肠内菌群的移位。食管气管瘘表现为进食后呛咳、呕吐，必须行手术治疗方能治愈[8]。该组1例患者行瘘口修补术治疗，术后愈合良好。术后患者生活质量调查发现在吞咽困难（t=-3.527，P=0.001），进食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）维度方面差异有统计学意义（P＜0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲减退（t=0.205，P=0.838）方面差异无统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，食管癌术后吻合口瘘的病死率较高，早期明确患者病情，并进行充分引流、营养支持、抗感染治疗及手术治疗的情况下，可以降低患者的病死率，提高患者的生命质量。
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参考文献
[1] 周华，张琼芳 赵兰.食管癌术后吻合口瘘的原因及护理[J].中国医学创新，2012，6（9）：50-52.
[2] Palanivelu C，Prakash A，Senthilkumar R，et al.Minimally invasive esophagectomy ：thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastina； ；ymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients[J].Jam Cooll Surg，2013，203（1）：7-16.
[3] 孙静.浅谈食管癌术后吻合口瘘的护理 [J].内蒙古中医药，2011，23（30）：142-143.
[4] Turkyilmaz A， Eroglu A， Aydin Y. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].Diseases of the Esophagus， 2009， 22（2）： 119-126.
[5] 王枫.食管癌术后吻合口瘘的诊治体会[J].中国社区医师：医学专业， 2010（08）.
[6] 邓俊，沈振亚，叶文学，等.食管癌术后吻合口瘘8例诊治体会[J].中国误诊学杂志，2009，9（30）：7507-7508.
[7] 张瑞民.食管癌术后吻合口瘘10例诊治体会[J].河北医药，2010，32（17）：2386-2387.
[8] 王海江，夏照华，陈启富，等.食管气管支气管瘘外科治疗[J].中国现代医生，2010，5（48）：119-120.
（收稿日期：2014-02-15）