周臻涛 张耀明 罗宇峰
梅州市人民医院肿瘤外一科，广东梅州 514031
[摘要] 目的 探讨预防性横结肠造口在预防腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术后吻合口漏发生的临床价值。方法 分析107例腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术患者术后吻合口漏发生情况，其中行预防性横结肠造口患者47例，未行预防性横结肠造口患者60例。 结果 行预防性横结肠造口术组患者吻合口漏发生率为2.1％，平均住院时间为（16.1±0.2） d；未行预防性横结肠造口组吻合口漏发生率为13.3％，平均住院时间为（24.2±0.1） d，两组吻合口漏发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 在腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术中行防性横结肠造口能降低吻合口漏的发生率。
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关键词 腹腔镜；直肠肿瘤；低位前切除； 横结肠造口术； 吻合口漏
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０004-02
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在我国低位直肠癌所占比例高，占直肠癌的65%～75%[1]。随着圆形吻合器以及腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术已成为目前的主流术式，这也使得术后发生吻合口瘘的几率相应增加，文献报道，低位直肠癌术后吻合口漏的发生率约在10%~20%之间[2]。吻合口漏是直肠癌低位前切除术后早期严重并发症，如何降低吻合口漏的发生率是结直肠外科临床研究的重点及难点。该研究比较了 2010年1月—2013年6月期间该院的107例低位直肠癌行腹腔镜辅助前切除、预防性横结肠造口和前切除术后未行预防性肠造口患者的吻合口漏发生情况，以探讨预防性横结肠造口在行腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术的患者中降低吻合口漏发生率的临床价值。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院107例低位直肠癌行腹腔镜低位直肠癌前切除术，按照是否行预防性横结肠造口分组。其中A组：行预防性横结肠造口47例。平均年龄（57.4±9.1）岁，男：女为30:17。TNM分期：I期3例，II期27例，III期17例。B组：未行预防性性肠造口60例。平均年龄（54.1±8.4）岁，男:女为37:23。TNM分期：I期6例，II期34，III期20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2手术操作
患者取改良截石位，全麻成功后，A、B 两组均按全直肠系膜切除术式原则完成腹腔镜低位直肠癌前切除术及吻合。术前1d口服复方聚乙二醇口服液，溶于220 mL水中后服用，予以机械性灌洗。取0.4~0.6 g甲硝唑,于麻醉诱导时行预防性静滴。手术操作方法如下：脐孔下缘作12 mm切口，穿刺建立CO2气腹，压力12～14 mmHg，置人腹腔镜，探查腹腔。左、右下腹部分别置入5 mm和12 mm Trocar。左右平脐腹直肌外侧缘分别置入5 mm Trocar。提起乙状结肠由乙状结肠与小骨盆交界处开始切开后腹膜，沿左髂总动脉表面游离，显露腹主动脉，在距左右髂总动脉分叉处约4 cm处，分离出肠系膜下动脉和静脉，分别离断、结扎。保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙，即直肠后间隙，行锐性分离，后方沿此间隙分离超过尾骨尖，切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处断离直肠系膜以保证完全切除，于肿瘤下缘2～3 cm处用切割缝合器离断直肠。于耻骨联合上缘作一4～5 cm小切口，用切口保护膜保护切口，取出肿瘤及近段结肠。距肿瘤近端10 cm离断结肠，于结肠残端置入合适的吻合器钉座，在腹腔镜直视下经肛门放人相应的圆形吻合器，对合钉座完成结肠一直肠吻合或结肠一肛管吻合。常规行结肠充气试验检查吻合口有无漏气，经左下腹穿刺孔放入一引流管，置于盆腔吻合口侧后方，肛门内放肛管减压。B组在上述操作的基础上又行预防性横结肠袢式造口。预防性横结肠袢式造口术简要操作步骤：在左上腹作一直径约4 cm圆形切口，钝性分离左侧腹直肌，进入腹腔后，将拟外置的横结肠提出切口外，将腹直肌后鞘及前鞘分别与造口肠壁间断缝合固定，用电刀沿造口肠段的结肠带纵形切开3.5 cm左右，然后将切开的肠壁直接与皮肤缝合。手指进入造口近、远端检查肠管通畅情况。
1.3吻合口漏的判断标准
①经手术治疗后患者下腹部腹膜炎体征显著,伴有发热、腹痛；②气体、脓性液体、粪便样肠内容物经骶前引管引出；③予以患者CT或B超检查后发现局部存在少量积液，伴有盆腔脓肿；④出现低热现象,经血象检查后提示白细胞处于增高趋势,且迟发瘘多表现突出，患者正常体温剧增。
1.4统计方法
应用spss 16.0统计学软件对上述资料进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2结果
2.1两组患者开始进饮食及住院时间分析
A组吻合口漏分别发生于术后4 d，伴有轻微腹痛、低热，无明显腹膜炎体征；B组患者吻合口漏发生于术后3~6 d，伴有下腹部疼痛感。A、B两组患者进饮食时间、平均住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2两组患者吻合口漏发生情况
A组患吻合口漏发生率为2.13％，经保守治疗后痊愈；B组吻合口漏发生率为13.3％，其中3例患者存在腹膜炎，均经保守治疗后痊愈，5例治疗效果欠佳，行横结肠造口、腹盆腔引流术后痊愈，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3讨论
对于中低位直肠癌，过去一直认为腹会阴联合根治术是手术治疗的金标准[3]。随着圆形吻合器以及腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术已成为目前的主流术式，这也使得术后发生吻合口瘘的几率相应增加。对此有文献分析主要原因有：①术前的放化疗、低蛋白血症、贫血等营养不良,特别是糖尿病的影响；②TME手术肿瘤远端直肠系膜切除范围过长,影响残端直肠的血供致吻合口缺血缺氧；③TME手术使吻合口附近盆腔空间增大，再加上引流不畅可使血块积聚，引起感染；④切除吻合时未能正确估计残端肠管长度,致使吻合口张力过大导致漏；⑤术后短时间内排便反射消失,粪便积聚于肛管直肠无法排出，或术后早期排便次数较多等都能使吻合口所在直肠腔内压力骤增,撕破吻合口[4]。如何预防腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术后吻合口漏的发生，是外科医生重要的研究课题。有学者主张应用预防性回肠造口减少直肠癌低位前切术后吻合口瘘的发生，且认为损伤较小，术后还纳较容易[5]。但是回肠造口的不少患者受到排泄物稀薄、量大、刺激性大所带来的造口及皮肤护理等问题的困扰。
关于预防性横结肠造口术对低位直肠癌前切术后吻合口漏的预防价值，目前仍存在争议。Marusch等[6] 研究显示，482例低位直肠癌患者，334例未行预防性肠造口，另148例行预防性肠造口，两组吻合口漏的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。而国内学者杨贵义[7]研究表明在直肠癌低位前切除术中行防性横结肠造口能降低吻合口漏的发生率。该研究中预防性横结肠造口术组吻合口漏发生率为2.1％，而未行预防性横结肠造口术组吻合口漏发生率为13.3％，两组差异有统计学意义（P＜0.05），充分表明在腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术中行防性横结肠造口能显著降低吻合口漏的发生率，这与相关研究报道具有一致性。究其根源，预防性横结肠造口能有效地进行结肠减压，且肠内容物中的水、电解质可在升结肠内得到一定程度的吸收，一定程度上减少了排泄量，又避免了水、电解质的过量流失。另外，予以患者预防性横结肠造口，患者若出现吻合口漏，但由于粪便于结肠处转流，其吻合口漏症状与体征相对较轻，无明显临床症状，保守治疗效果显著。同时，有助于缩短患者平均住院时间，减少治疗费用，提高治疗效果。
有学者[8]认为，在进行预防性横结肠造口时，要根据每个患者术前与术中具体情况来决定。针对合并吻合口漏高危因素患者而言，术前可行放疗，而术前伴有肠梗阻、且全身营养不良患者可考虑行预防性横结肠造口术。
综上所述，针对直肠癌超低位前切除术而言,予以患者及时、有效的预防性横结肠造口，能显著降低吻合口瘘发生率,值得临床推广与应用。
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参考文献
[1]胡海军，夏利刚，潘凯，等.腹腔镜直肠癌根治术中预防性末端回肠置管造瘘的临床应用[J].中国当代医药，2013,20 (21):25-27.
[2]周皎琳，邱辉忠，林国乐.结直肠吻合的预防性造口术—袢式横结肠造口与袢式回肠造的比较[J].中国现代手术学杂志,2011(15):65-68.
[3]毛维国,陈惠群.肠外置术在超低位直肠癌前切除术中的临床应用:附26例分析[J].福建医药杂志,2012，34（5）:25-27.
[4]马从超,吴胜文.预防性造口在低位直肠癌前切除术中应用价值的Meta分析[J].中国现代普通外科进展,2012，15（12）:963-967.
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[6]Marusch F，Koch A，Schmidt U, et a1．Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca／Iccr[J]．Dis Colon Rectum，2002，45(9)：1164-1171．
[7]杨贵义.预防性横结肠造口在直肠癌低位前切除术中的应用价值[J].临床外科杂志,2010,l8(4):241-242.
[8]崔涛,吕春晓.直肠癌低位前切除中预防性造口效果观察[J].中国卫生产业,2013，10（17）:119-121.
（收稿日期：2014-03-02）