骆 聪 李佳佳 余松卫
云南省文山州人民医院肝胆外科，云南文山 663000
[摘要] 目的 探讨晚期肝门部胆管癌根治术的体会，为延长患者的生存时间和降低死亡率提供一定的参考。方法 选择该院肝胆外科在2005年1月—2011年5月治疗的32例晚期肝门部胆管癌患者，根据Bismuth-Corlette分型标准，均为Ⅳ型。患者均行根治手术治疗，并经术后病理检查确诊。随访观察手术效果及患者的生存时间。结果 患者在术后获得随访5个月~2年，至今存活10例，中位生存时间为15个月。19例患者发生严重肝衰竭而死亡，随访观察未有患者出现局部复发。3例患者失访。结论 对于晚期肝门部胆管癌患者应力求进行根治术治疗，术前做到精确的影像学诊断，术中做到肝脏的精确切除，努力提高患者的5年生存率。
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关键词 肝门部；胆管癌；根治术；生存时间；切除；诊断
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0071-02
[作者简介] 骆聪（1970.8-），男，云南文山州人，本科，副主任医师，研究方向：肝胆。
胆管癌是消化系统恶性肿瘤中的重要类型，也是胆道最常见的恶性肿瘤，其中肝门部胆管癌具有独特的解剖特点和生物学特征，在确诊时大多是中晚期，姑息治疗手术的远期效果较差，影响了患者的生存率[1]。选择恰当的手术方法直接影响着患者的预后。肝门部胆管癌根治性切除术的手术切除彻底，肿瘤复发率较低，是提高患者生存率的有效方法[2]。为探讨晚期肝门部胆管癌根治术的体会，该研究回顾性分析该院2005年1月—2011年5月治疗的32例肝门部胆管癌患者临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院普外科治疗的32例肝门部胆管癌患者，患者均经术后病理检查确诊，其中高分化腺癌18例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例。其中男18例，女14例，年龄35～78岁，平均年龄（51.3±9.6）岁。病程15 d~6年，平均病程（28.1±8.3）个月。患者临床症状有上腹部不适、高热、小便颜色变深、全身皮肤发黄、巩膜黄染等。合并胆道结石12例，合并急性胆道感染4例。肝血吸虫抗体检查阳性8例。患者术前总胆红素平均为286 mmol/L，直接胆红素平均为131 mmol/L。CEA阳性者有5例。CA199阳性者有7例。根据Bismuth-Corlette分型标准，均为Ⅳ型（肿瘤侵及左右肝管）。彩超显示肝脏大小正常，形态规则，实质回声均匀，左（右）肝内胆管扩张。CT检查显示两侧肝内胆管扩张，胆管壁强化，呈中等强度。核磁共振成像检查显示肝门部及部分肝管内可见软组织信号，肝内胆管扩张，胆总管、胰管未见明显扩张。
1.2 手术治疗方法
上述肝门部胆管癌患者均属于中晚期，采用扩大根治术+淋巴结清扫。对肿瘤侵及十二指肠、胰头、胆管的患者，行胰十二指肠切除和后腹膜淋巴结清扫术，注意清扫在肝十二指肠韧带后方的淋巴结。术后有23例患者给予肝动脉灌注丝裂霉素（MMC）和5-氟尿嘧啶（5-FU）方案进行化疗，1次/周，治疗4次为1个疗程，休息1个月后进行第2个疗程，共治疗5个疗程。4例患者进行外放射治疗，2例患者进行内放射治疗，4例患者联合放化疗治疗。
1.3 统计方法
采用EXCEL2000软件进行数据处理，计量资料以（x-±s）表示，计数资料采用率表示。
2 结果
患者在术后获得随访5个月~2年，至今存活10例，中位生存时间为15个月。随访观察，19例患者发生局部复发、胆道感染、严重肝衰竭而死。3例患者失访。
3 讨论
肝门部胆管癌指的是肝总管、左右肝管及其汇合部出现的恶性肿瘤，其发病构成比占70%以上，也被称为是近端胆管癌或高位胆管癌，近年来其发病人数呈上升的趋势。肝门部胆管癌的位置特殊，容易侵及门静脉造成血性传播，形成癌性血栓和肿瘤细胞的转移，还可能向胰腺、胆囊等位置转移。目前对于肝门部胆管癌发病的危险因素尚不清楚，认为可能与肝炎病毒感染、胆管结石、胆总管囊肿、胆道寄生虫病等多种疾病引起的慢性胆道炎症有关。治疗肝门部胆管癌的方法包括根治性切除术、姑息性切除和非手术减黄治疗、免疫治疗、基因治疗、中医治疗等，临床研究表明，肝门部胆管癌接受非手术治疗的疗效较差，患者5年生存率较低。非手术减黄治疗虽然可以缓解患者的胆道梗阻症状，降低总胆红素水平，改善患者生活质量，但是没有根治病灶，因此仍然可能发生堵管和病情进展。
手术切除是治疗肝门部胆管癌的最有效的方法[3]。不同分期的肝门部胆管癌患者治疗方式有所不同，治疗效果也有所不同，Ⅰ型（肿瘤位于肝总管）和Ⅱ型（肿瘤侵及汇合部）肝门部胆管癌患者应进行骨骼化清扫病变胆管切除+肝门部胆管重建+胆肠Rouex-Y吻合，Ⅲa型（肿瘤侵及右肝管）和Ⅲb型（肿瘤侵及左肝管）可行患侧肝叶切除术，对于Neviu IV型和V型的患者，以往认为梗阻严重，手术价值不高，应放弃手术治疗[4]。这一观点在欧美等西方国家和以中日为代表的东方国家之间也存在较大的争议，近年来随着外科手术的发展，有学者认为只要在肝门部胆管癌患者身体条件允许的情况下，建议扩大肝门部胆管癌的手术切除范围，5年存活率可达到12%。一般建议尽早进行根治性手术治疗，以免肿瘤体积长大或发生扩散和转移，丧失最佳的手术时机，只能进行姑息性胆总管引流手术治疗[5]。
该研究在根治性切除手术之前采用了彩超、CT、MRI，进行了充分的检查，密切观察左右肝管的影响情况、门静脉的主干及左右支有无病变，以确定胆管梗阻的位置，掌握肿瘤的形态及转移情况，为手术治疗提供了较多的资料和参数。为了彻底达到根治的要求，学界对于有重度梗阻性黄疸的中晚期胆管癌患者一般推荐扩大手术切除的范围，即切除全部的原发病灶及周围组织，并进行淋巴结清扫，但这存在着一定的难度和风险[6]。该组患者均采用扩大根治术+淋巴结清扫，在切除受累的肝脏时，无需行解剖型切除，而是达到受累的肝脏切缘和胆管切缘阴性即可，以免切除过多而增加术后并发症和死亡率的增加。在围手术期要保证各器官功能的良好，积极预防术后感染，减少手术并发症的发生[7]。术后采用丝裂霉素和5-Fu进行放疗，以高浓度的化疗药物杀灭局部残留病灶和微小病灶，配合进行内外放疗治疗，可以较好的控制局部病灶，在延长患者生存时间方面有积极的作用。本研究结果发现，随访观察有10例患者存活，生存时间超过1年，提示由于肝门部胆管癌根治术可以大大降低肿瘤细胞的残留率，因此在最大程度上延长了患者的生存时间。
胆管癌患者容易经左侧和右侧淋巴结回流而发生胆总管旁淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结转移，发生率约为30%~60%，笔者建议清除应从肝总动脉、肝十二指肠韧带、脂肪组织等顺序清理区域淋巴结。有学者曾认为当发生第3站腹主动脉旁淋巴结转移时，淋巴结清扫的效果已不理想，但是结合笔者的临床经验，认为由于胆管癌可发生跳跃性转移，因此还是不应该忽视肠系膜上动脉旁、胰腺后方，以及腹主动脉旁淋巴结的清扫，以使治疗更加彻底[8]。
综上所述，虽然晚期肝门部胆管癌的手术治疗方法还存在一定的争议，但是笔者认为对于这类患者应力求进行手术根治治疗，术前做到精确的影像学诊断，术中做到肝脏的精确切除，努力提高患者的术后生存率。
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参考文献
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（收稿日期：2013-12-16）