彭 婧1 李平东2
1.广州医科大学第一附属医院呼吸科，广东广州 510000；2.广州呼吸疾病研究所，广东广州 510120
[摘要] 目的 探讨肺癌化疗后合并肺栓塞患者的护理方法。方法 对2012年1月—2014年4月在我区住院的22例肺癌化疗后合并肺栓塞患者的资料进行回顾性分析，总结其护理经验。结果 本组20例患者的胸闷、气促、呼吸困难、咯血等症状均明显好转，1例患者因家庭经济原因放弃治疗要求出院，1例患者因肺栓塞溶栓治疗无效致全身器官衰竭死亡。干预后患者外周血氧饱和度（93.22±3.38）VS（96.61±1.50）、氧分压值（69.20±12.18）VS （110.61±16.59）mmHg、血浆D-二聚体（5684.53±3217.56）VS （2793.95±2354.34）ng/mL和INR值（1.14±0.20）VS（2.12±0.48）均有明显改善，前后自身对照比较，差异有统计学意义（P<0.01)。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间则无统计学差异。结论 气道护理、预防出血、栓子脱落等并发症的发生是肺癌合并肺栓塞患者的护理重点，在延续护理中做好维持治疗时期的用药指导与监督是今后努力的方向。
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关键词 ] 肺癌；肺栓塞；化疗；护理
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0071-03
肿瘤患者易并发血栓栓塞性疾病，肺癌作为常见的恶性肿瘤之一，其血栓性并发症的发生率是正常人群的20倍[1]。目前，化疗仍是晚期肺癌治疗的主要手段，化疗过程可加剧患者的血栓前状态，导致栓塞的发生。肺癌患者合并肺栓塞时，若不及时治疗会严重影响患者的转归。溶栓治疗是目前临床上最普及的有效治疗肺栓塞的主要方法。2013年4月—2014年4月期间，我科共收治肺癌化疗后合并肺栓塞患者共22例，经过有效的气道护理、溶栓抗凝护理、并发症的预防、严密的病情观察及有针对性的心理护理、健康教育，均取得一定的治疗效果，现将其护理经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年4月—2014年4月期间，我科共收治肺癌合并肺栓塞（PTE）患者共22例，其中：男性11例，女性11例，年龄25~68岁，平均年龄51岁。伴有呼吸困难、胸闷、气促18例，胸痛、咳嗽并咯血13例、头晕伴心悸8例，伴有下肢肿胀、疼痛4例。已确诊腺癌19例、鳞癌2例、小细胞癌1例，确诊肺癌病史3个月~2年，其中化疗间歇期患者12例，化疗联合易瑞沙口服患者3例，同步放化疗患者1例，化疗期间患者2例，化疗疗程已结束患者4例，确诊肺癌病史3个月~2年。
1.2 实验室及影像学检查
本组22例患者均经过螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查及肺通气灌注显像等检查确诊为肺栓塞，20例患者行下肢静脉彩超显示，不完全栓塞4例，完全栓塞1例，其中双侧栓塞2例，单侧栓塞3例，其余患者无明显异常。22例患者行胸片提示有胸腔积液4例。
1.3 治疗方法
本组病例中有6例患者使用爱通立（注射用阿替普酶）溶栓后抗凝治疗，其余16例患者均使用速碧林（低分子肝素钙注射液）100IU/kg Q12h皮下注射7 d，从第3天开始叠加口服华法林2.5～5 mg，3d后测定国际标准化比值（INR），当INR维持在2.0~3.0后使用华法林维持治疗。
1.4统计学方法
采用spss 18.0进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
规范溶栓抗凝治疗及护理干预后，本组病例中20例患者胸闷、气促、呼吸困难、咯血等症状均明显好转，根据病情继续行原方案化疗或出院定期复查，所采用的化疗方案分别有标准GP、TP及EP方案。1例患者因家庭经济原因放弃治疗要求出院，1例患者因肺栓塞溶栓治疗无效致全身器官衰竭死亡。护理干预前后各项指标变化如表1所示。干预后患者外周血氧饱和度、氧分压值、血浆D-二聚体和国际标准化比值（INR值）较干预前有明显改善，前后自身对照比较，差异有统计学意义（P<0.01)。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间则无统计学差异，可能与样本量数较少有关。
3 护理
3.1 气道护理
本组病例中有18例患者以呼吸困难、胸闷、气促为首发症状确诊PTE，其中16例在化疗间歇期发生，2例在化疗期间发生。当护士发现患者突发呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安时应考虑肺栓塞的发生。立即进行有效的气道护理是急救护理的关键，首先给予高浓度氧气吸入(6～8L/min)，纠正低氧血症，必要时给予负压吸痰，及时清理呼吸道分泌物，如气道内有出血吸痰动作应轻柔，以免造成大出血造成进一步栓塞。在呼吸困难症状缓解，外周血氧饱和度（SPO2）＞90%时予尽快安排肺动脉造影检查以明确诊断。在溶栓及抗凝阶段，患者需绝对卧床休息2周，在此期间护士应密切观察痰液的性质、量，并指导患者进行有效的咳嗽咳痰，以防止发生坠积性肺炎，但咳嗽力度不宜过大，对于咳嗽剧烈患者应给予镇咳药物，以防止栓子脱落，禁止进行背部物理治疗及体位引流。予可必特2.5 mL加入生理盐水2.5 mL雾化吸入Q8h。本组患者在护士定期巡视与严密监测下，气道护理取得较好的效果，未发生重症肺炎、痰液堵塞、大咯血及呼吸骤停等并发症。
3.2 溶栓与抗凝治疗的护理
确诊PTE后尽早溶栓与抗凝治疗是减少死亡率的重要治疗手段，根据患者病情，本组共6例患者采用溶栓治疗。在溶栓前应认真评估患者的血常规、凝血功能及肝肾功能指标，鉴于所有患者均使用外周静脉滴注化疗药物，血管均有不同程度的损伤，在选择血管通道问题上带给护士一定的难度。我们使用20号静脉留置针并选择上臂粗、大血管作为溶栓专用通道，再建立另一条为抢救用药及辅助用药通道，同时备好各种抢救药品及心电监护、负压吸痰机、除颤仪等抢救仪器。使用阿普立酶溶栓药物时用输液泵按50 mL/h泵入，2 h滴完。溶栓2 h内每15 min测量患者的生命体征，同时观察患者的神志、面色、询问患者的主观感受，是否出现胸闷、胸痛、呼吸困难等，如出现不良反应应立即停止用药并报告医生及时处理。监测血压时避开溶栓静脉通路肢体，以免影响药液的输注。溶栓2 h后立即复查凝血四项与血浆D二聚体，并Q1h继续监测患者各种体征的变化、严防出血的发生。溶栓24 h后改为Q4h继续监测患者生命体征的变化，抗凝治疗的护理重点在于用药的规范与指导，按时使用速碧林，每次注射部位不能重复。由于化疗药物的毒素及化疗过程中血管内皮的损伤和癌细胞促凝物质的释放，加剧了患者机体的高凝状态[2]。肺癌合并PTE患者需要长期服用抗凝药物，治疗期间每三天监测INR值来调整华法林的用量，INR值在2.0～3.0稳定期间改为每周监测INR值，护士应耐心向患者及其家属说明药物规范使用的重要性，告知其出血与再次栓塞的征象，嘱患者不得随意更改华法令的用量，更不能擅自停药。用药后患者的D二聚体和国际标准化比值INR均有明显改善（P<0.05），同时本研究结果显示凝血酶原时间PT（s）、活化部分凝血活酶时间APTT（s）、凝血酶时间（s）无明显变化，这可能与样本量过少有关。
3.3 并发症的预防
抗凝、溶栓治疗常见并发症有出血、血栓脱落、低血压和头痛等[3]。做好病情观察与症状护理、能有效预防并发症的发生，护士在其中的作用不容忽视。①预防出血的发生、控制原有咯血症状，在护理过程中，指导患者学会观察牙龈、皮下组织、鼻出血，以及痰液、大小便颜色、性质的改变。治疗期间避免进食动物内脏如猪血、猪肝等，避免影响大便性质的观察。避免抠挖鼻孔、碰撞，预防跌倒。注意患者原有咯血症状是否加重，遵医嘱正确使用止血药物。在用药过程中要避免重复穿刺同一部位。溶栓穿刺部位加压包扎4 h，抗凝注射部位拔针后按压至少10 min，同时观察穿刺部位是否发生瘀斑、血肿等情况，如血肿破溃应及时处理，防止感染的发生。还要注意是否发生头痛、肢体无力，警惕脑出血的发生。本组13例咯血患者在治疗用药后咯血症状消失，无发生出血并发症。②预防血栓脱落是关键，在确诊PTE早期及溶栓治疗期2周内予绝对卧床休息，减少搬动患者，告知患者避免急速变换体位，宜采用健侧卧位，以保证血供。2周后协助患者定期做下肢主动和被动运动，减少卧床时间，但仍需避免剧烈活动。对伴有下肢静脉血栓的患者，予抬高患肢、减少活动，禁止过度屈曲、按摩和热敷，预防栓子脱落。③做好病情观察，持续心电监护，Q4h监测生命体征，预防其他并发症的发生。绝对卧床休息期间护士应提供主动服务，协助患者生活护理。并向患者充分说明卧床休息的重要性，指导患者在床上大小便与进食，勿急于下床活动以免栓子脱落。询问有无头痛、胸闷、呼吸困难等症状，每天准确记录24 h出入液量，遵医嘱每天复查血常规、D二聚体、PT、APTT、纤维蛋白原和凝血酶时间等，并根据结果及时调整治疗方案。
3.4其他护理
加强对患者的心理护理，在本组病例中，有3例女性患者在抗凝治疗期间均出现不同程度的抑郁与恐惧心理，在原有栓塞症状缓解下继而表现出沉默、经常哭泣，卧床期间四肢僵直、不敢活动，对肿瘤化疗用药效果表示质疑，并认为自己随时会发生死亡。此时，我科护士及时对其做出了有针对性的心理干预，指导其正确对待疾病，讲解心理因素对疾病的影响，同时引导患者家属的解释沟通工作，患者的心理趋于稳定。此外，卧床期间保证患者的清洁，协助其更衣、每日给予床上擦浴，保证病房环境安静、通风良好，减少声音、光线等刺激，避免不良的环境加重患者的不适。同时指导患者多饮水，勤排尿，每天2～3 L，进食含粗纤维丰富且润肺的食物，如梨、胡萝卜、银耳、百合等，尽量少吃绿色蔬菜及含维生素E丰富的食物，避免影响华法林的抗凝效果。治疗期间避免进食动物内脏如猪血、猪肝等，避免影响大便性质的观察；戒烟、酒，保持大便通畅，禁止用力排便，必要时服用通便药物或缓泄剂。
4 结语
肺栓塞占肿瘤患者住院期间主要死亡原因的第二位，尽管部分患者是由后来的尸体解剖证实[5]。肺癌患者出现肺栓塞时，起病急、死亡率高，若能及时采取有效的治疗及护理措施则其预后较好[6]。在有效的护理干预下，本组20例患者溶栓或抗凝治疗后继续抗肿瘤治疗，无发生出血、血栓脱落等并发症，说明护理措施有效，值得推广。今后的研究方向是，会继续对该组患者进行随访跟踪，研究其服药的依从性与疾病发生发展的关系。为肺癌合并肺栓塞患者的治疗与护理做出一分努力。
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参考文献]
[1] 高浪丽,张雪梅.老年肺癌晚期合并深静脉血栓患者的姑息护理[J].护理实践与研究，2012,9（5）：60-61.
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[3] 黎金玲，胡敏，孙春燕，等.肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的观察与护理[J]．上海护理,2013,13(4):39-40.
[4] 常智．23例肺癌合并肺栓塞的回顾性分析[J]．贵阳中医学院学报，2012，34(4)：27-28．
[5] 吕培红.肺癌患者容易出现肺栓塞[J]．中国中医药咨讯,2011,3(7):364.
[6] 王峻，周卫华，许林，等. 肺癌合并肺栓塞危险因素及预后的临床分析[J]．中国肺癌杂志，2011,14（10）：780-784.
（收稿日期：2014-06-10）