王俊荣 邢巨颖 杨丹丹
吉林省肿瘤医院 吉林省长春市 130012
【摘 要】内出血作为胸部肿瘤切除术后发生的并发症之一，会严重危害病人生命。手术后的24 小时内是胸腔内大出血的频发期，这段时间要求护士对患者的各种状况高度关注，密切观察，出现特殊情况及时汇报，以抢的最佳的抢救时机。
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关键词 胸部肿瘤；术后；内出血；护理
胸科手术之所以经常并发术后出血的主要原因是其手术解剖面广，创伤比较大。胸科手术的重要组成部分就是胸部肿瘤切除术，内出血同样是其常见并发症，所以，抢占最佳抢救时机对病人的生命起着至关重要的作用。下面我们将对20 例进行胸部肿瘤手术的患者进行分析研究，旨在提高观察判断胸部手术内出血情况的能力，其结果如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2009-2012 年, 我院一共实行了728 肿瘤开胸手术例。手术后发生内出血16 例,占开胸手术的2.19%。其中6 例肺癌, 5 例纵隔肿瘤，5 例食管癌。年龄27-73 岁, 平均年龄为64 岁。
1.2 术后出血的征兆及体征
术后出血的共同特点是休克，并伴有烦躁不安、面色发白、血压下降、浑身冷汗、心律加快等，急救措施主要是输血、补液，使血压回升。急救措施之后，有的患者血压再次出现下降，每小时高达100ml 的胸腔引流量，持续5 小时，超过800ml 的出血量，出血量最高的超过1800ml。首次手术后7 到8 小时内进行第二次手术，止血后血压稳定，24 小时内，胸腔引流不超500ml，3 天后，心率低于90 次/ 分钟。其中1例患者因呼吸衰竭等并发症强求无效，15 例抢救有效。
1.3 术后出血原因分析
（1）胸部手术创面大，易造成胸腔内的大面积粘连，毛细血管渗血严重，而手术部位又与心脏和大血管较近，手术后变化的胸腔负压也可导致胸腔的内出血。
（2）胸腔肿瘤与其周围的组织粘连一体，分离困难，手术易造成毛细血管的大面积损伤，另外由于手术粗略，止血和缝线不彻底等，都有可能造成内出血。
（3）常见的出血或渗血点为肋间血管、胸骨切口、支气管动脉、膈肌粗糙面等,但有时开胸止血时仍会找不到出血点。
2 讨论
2.1 开胸术后24 小时内出血特点
循环功能不健全和出血造成的休克在手术后的24 小时内是高发期，并且胸腔的内出血是外表所观察不到的，临床显示，手术后的6 小时内出血率较高，这就要求医护人员不仅要对病人做血压和脉搏方面的检测，更要时刻注意病人有没有面色发白、冷汗等情况的发生。患者在手术后进行输血和补液的过程中，内出血的先期表现多为心律加快、出虚汗、皮肤湿冷、面色发白、情绪躁动不安、血压降低、尿量少等，在进行了快速的输血与补液之后，如果血压很快又降低，则基本可断定为内出血。所以，对血压和脉搏的检测要保持在每次间隔15 分钟为佳，最长不能超过30 分钟。
2.2 胸腔引流量的观察
胸腔的引流量在手术后会随着时间的加长而逐渐减少。如果患者出现了上述的症状，并且胸腔的引流量在起初不超过200ml/ 小时，而在3 到4 个小时之后，引流量突然增加，则患者即为内出血。因此，在进行胸腔的闭式引流过程中，护理人员除了要密切观察引流量的多少并做记录之外，还要重点观察引流液的性质，观察引流液内是否有凝血块，对胸管要经常性的挤压，使管内阻止引流液流出的血块及时排出。
2.3 休克输液的护理
血容量过低是造成本组患者休克的主要原因。我们的抢救经验是：抢救过程中，要确保患者身上的输液通道超过两路是畅通无阻的，静脉留置针选取粗号为佳，并且固定要牢固，同时将患者的输液肢体固定牢固，以确保躁动的病人不会脱落针头，从而使液体快速进入患者体内。
2.4 升压药的应用
升压药要有专人负责，并根据病人血压的变化及时的对速度和浓度做出调整，对监护仪上的血压和心率密切观察，血压最佳值为90/60mmHg。升压药主要用来保持患者的血压稳定，不可因为过高的血压导致创面渗血的加重，也不可因血压过低而达不到升压的作用，最主要的，及时找出休克原因并进行治疗。
2.5 心功能不全, 液体量不足
患者无尿或者尿量过少等情况也是判断内出血与否的一个重要指标，因此，对患者的尿量按小时准确观察也是判断其循环功能和血容量的一个关键，对尿量的观察必须以小时为单位进行，不可只观察数小时之内的总尿量。若尿量较少则证明入量过少，此时应将输液的速度加快。通过上述三种方式的相互结合观察，我们才能够诊断患者是否为内出血，并采取相应的措施。
3 小结
胸腔内大出血多发生在术后24 小时内，护士在此期间要高度警惕，严密观察患者生命体征，综合观察患者的神志变化、计算其休克指数、观察气管位置变化、胸腔内引流液量的大小、实验室检查结果趋势和尿量的大小等，对胸腔内出血做到发现及时、汇报及时、处理及时、抢救及时。严密的观察和发现的及时是抢救术后内出血的关键因素，及时的将干扰因素排除后进行确诊，进而通过有效的措施进行抢救，挽救患者生命，如此一来，就对负责监护室的护士提出了更高的业务素质要求，并要求其反应速度快、观察力强、记录患者病情详尽仔细，从而提供可靠的诊断依据，抢救成功率的高低还与医护人员间的协调配合密切相关。
（通讯作者：刘春芝）
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参考文献
[1] 温东东， 邓卫兵， 赵俐等. 高龄肺癌手术后心肺并发症的原因和对策[J].中国肿瘤临床与康复，2013（10）：228.
[2] 杜贾军， 彭忠民. 胸外科并发症学[M].北京： 军事医学科学出版社，2013，289.
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