[关键词]肿瘤专业医学生；临床实习；教学质量
[中图分类号]R64[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2012）28-0096-02
临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生走向临床工作必不可少而且非常重要的环节[1]。临床实习的目的是理论联系实际，医学生在进一步获得理论知识学习的同时，进入医院进行临床基本技能训练，直接参与患者的诊治过程[2]。而肿瘤学专业学生不可回避地要遇到大量的肿瘤患者又有其特殊性。因此在理论知识基础上的临床实习对肿瘤专业医学生来说，尤为重要。本文对影响肿瘤专业医学生实习质量的因素进行了综合分析，并提出一些相应对策。
1临床实习质量的影响因素
1.1学生的心理因素
在实习初期，学生从学校走到医院实习医生的岗位上，角色的转换、环境和学习方式的变化等让实习学生有新奇感的同时，面对理论知识与临床实践的差距，学生也会产生紧张和焦虑等负面情绪，需要一定的时间适应实习生活转变角色；到实习中期，随着实习生对实习生活逐步的适应，容易产生枯燥、厌烦等心理，学习的积极性降低，直接影响工作效率，影响实习质量；到实习后期，毕业、升学、就业等问题也不可避免地对实习生活造成一定影响。部分实习生重视理论，并未认识到临床实习的重要性。临床实习过程中，需要学生主动学习，积极配合，主动思考，为自己创造学习条件，协调人际关系，营造学习氛围，但部分学生思想准备不足，不重视临床实习，缺乏学习的积极性和主动性，消极对待，敷衍了事，存在出勤率不高的现象，直接影响实习质量。
1.2考研和就业的压力
考研、就业与临床实习时间上的冲突，必然会对临床实习质量造成一定的影响。有调查显示[3]，在临床实习阶段有77.5%的实习生并不能把精力专注于实习工作上，在实习过程中，他们往往一半的时间忙于考研复习，一半的时间又忙于寻找就业岗位，大大消减了临床实习上的精力与时间。大四的临床实习与学生们的考研、就业存在着不可避免的冲突，严重影响了实习质量。
1.3师资力量不足，教学意识淡薄
作为高等院校的附属医院、教学医院，临床医师既是医生，为患者诊治，又是实习生的带教老师，这种双重身份使其承担的任务繁重，管理复杂，并且随着近年来高校扩大办学规模，扩大招生人数，增多了教学层次，使临床教师的带教任务越发繁重，一个老师同时带教进修生、本科生和研究生的现象十分普遍，加上繁重的医疗工作量，明显精力不足，对学生的指导必定会减少，这些都直接影响了学生的临床实习质量。同时，很多带教老师并未重视学生的临床实习，缺乏责任心和教学意识，在各级医院往往存在着“重医轻教”的现象，对教学工作敷衍了事，没有认识到临床教学也是医院的基本任务之一，缩减教学环节，敷衍了事[4]，使学生的临床实习没有办法达到教学大纲的要求。另一方面，学校对实习生的关心和监管也存在不足，学生分配完临床实习岗位后，学校基本不再过问和关心学生的实习情况，学生在实习过程中产生的困难和负面情绪，学校缺乏相应的关心和引导。
1.4医疗制度和新型医患关系的影响
现阶段，患者不断提高对医疗服务的要求和期望，不断增强的法律意识，促使医患关系走向平等的新型医患关系，作为医者必须尊重患者的知情权和选择权，保护患者权益和隐私，必须有患者的知情同意才能进行临床的示教和操作演示，但患者为保护自己的隐私，往往会拒绝这种教学行为。出于医疗安全考虑，带教医生对学生的诊疗行为非常谨慎，不可能让学生独立诊治，且多数患者也会拒绝由实习学生独立为自己提供诊治，所以实习中，学生并没有为患者实际诊治的机会，只是参与一些辅助性的工作协助医生工作，有利于医疗安全，但是学生动手的机会并不多。目前在临床实习制度方面，鉴于医疗安全和规范管理的考虑，卫生行政管理部门虽然也有了一些相关法规和制度，如规定正式病历不由实习生填写，也限制了学生的临床操作，但是在实习生的诊疗范围、诊疗程序、相关责任等问题上尚缺少相应的法律规范，未有明确规定，这些都使临床实习医学生的身份陷入尴尬，无法真正深入临床，在实践操作中得到提高，只能处于通过观摩和简单协助学习的阶段，难以达到实习大纲要求。
1.5专业性太强
由于肿瘤医院80%以上是肿瘤患者，实习生可以见到在综合医院难得一见的各种类型的肿瘤疾病，但是对常见综合病症，特别是常见的急诊，就难以得到实习的机会。这使得那些毕业后没有机会进入肿瘤医院而进入综合医院的实习生缺乏对综合病症的认识，缺乏对常见多发综合征和急诊的处理常识，有不适应的过程。
2提高临床实习质量的对策
2.1帮助学生适应环境和转换角色
临床实习，学生开始成为一名临床的实习医生，面对学生在角色转换和环境变化带来的手足无措，带教老师应尽量帮助实习生熟悉医院的环境，了解学习内容和方法，多鼓励学生，帮助其建立信心，帮助其拉近与患者之间的距离，调动学生的积极性与主动性。帮助其树立在与患者交往时的信心，对患者能做到大胆询问病史和查体，让其尽快学习和掌握实习医生应具备的医学知识，用医生的标准要求自己，用医生的视角对待患者，帮助学生迅速转换角色。
2.2引导学生处理好考研、就业与实习之间的关系
对实习生进行岗前教育，从学生的角度出发，帮助其对自己目前面临的形势进行分析，引导其将实习、考研、就业三者之间的关系处理好，帮助其疏导压力，正确引导学生，多和学生进行思想沟通，让其认识到临床实习的重要性。针对不同学生进行个性化的指导和弹性时间管理[5]。对于要考研的学生，在可以调整的范围内根据其报考专业的考试科目为其安排相应的实习内容，增加其学习的积极性和主动性，可根据其考试复习安排弹性实习时间，做到实习考研两不误。带教人员平时应对学生给予生活上的适当关心和帮助，引导其缓解压力，例如对准备就业的学生，可以为其提供相应的就业信息，帮助实习生了解职业的发展趋势，结合其自身条件，为其就业方向提供参考意见，让有限的实习时间得到充分利用，实习就业两不误。
2.3合理协调实习与医患关系、制度的冲突
高尚的医德，就是要求医生对患者和社会具有高度负责的精神[6]。在实习中要让学生懂得“先学做人，再学行医”的道理，首先应该让以患者为中心的观念深入心中。作为带教老师，应对所从事的医疗领域的知识充分掌握，能够以身作则，业务熟练，用实际行动给学生提供正确的临床思路，使学习效果事半功倍。在诊治过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，用良好的态度与患者进行沟通，指导学生如何建立和谐的医患关系[7]。在实习过程中，应在医学相关的法律法规允许的范围内，保证医疗安全的前提下，尽量争取让实习生参与实践的机会。
2.4增强师资力量，增强教学意识
作为具有救死扶伤和教书育人两种职能的教学基地医院，对其来说，医疗是基础，育人是目的[8]。在教学资源中，最重要的一部分便是师资队伍，建立一支具有合理学历和职称结构、同时拥有经验丰富的一定稳定数量的师资队伍，是提高医学教学质量的前提和保证[9]。应该使带教人员充分认识到临床实习并对其引起重视，对待实习医生，应当认真要求，耐心指导，熟悉教学大纲应该掌握的内容，与临床病例相结合进行科学教学，促使良好的教学相长风气的形成。各级领导需对临床实习工作充分重视，对带教工作制定合理的质量检查办法并实施，增强带教老师的责任感，提高其带教的积极性，带教老师之间多交流分享带教经验，互相学习，解决带教过程中出现的新问题。同时，可建立学生对教师的监督制度，学生出科时进行自身考核的同时，也对带教老师进行教学评分，对其进行监督，同时学生的实习成绩也可与教师的业绩考核成绩挂钩，提高其工作的积极性。同时，进行教学制度建设，做好教学管理。不断制定和完善合理的教学规章制度以及合适的出科考试及评分办法，并在实践中对其不断科学化和系统化，要重视实习生的临床实践操作技术考核。最后，要抓好实习期间的劳动纪律，让临床实习工作合理、有序、高效地进行，确保实习质量。
2.5抓住一切可能的机会向学生多联系常见多发病的相关知识
有很多肿瘤患者同时伴有高血压病、糖尿病、肾病等综合疾病，这就要求我们的带教老师必须有意识地、不失时机地使学生联系这些疾病的相关理论知识，使得学生有机会理论联系实际，达到更深的印象，减少学生在肿瘤专科医院实习的专业性限制，从而让肿瘤专业的学生能够全面地实习临床知识。当然，如果能将肿瘤专业设制为六或七年制，学生首先进入综合医院实习，然后再进行肿瘤专业的实习，这将从根本上解决专业局限的问题，而且将培养出一批临床基础更扎实和全面的肿瘤专科医师。
3小结和展望
临床肿瘤学在我国是一个新设立的、仍在探索中的专业，必须根据专业特点以及学生今后的就业需要不断改进教学实习方法，才能使临床教学质量得到进一步提高。希望能够通过学校、医院、社会的共同努力培养出符合时代需求的肿瘤专业医学人才。
作者：杨庄青等