宋婉婷 陈征 高书杰
摘要：伴随着我国经济的飞速发展，城乡二元结构带来的矛盾日益突显，表现在工业与农业、城市与农村之间发展不均衡，城乡差距越来越大，影响了我国城市化和现代化的进程。本文在简要介绍辽宁省城乡一体化的现状及工作重点的基础上，分析了在城乡一体化背景下辽宁省医疗保障制度运行过程中存在的问题，并提出相应的改革对策。
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关键词 ：城乡一体化；辽宁省；医疗保障制度；改革研究
伴随着我国经济的飞速发展，城乡二元结构带来的矛盾日益突显，严重影响了我国城市化和现代化进程。为了促进国民经济全面、协调、可持续发展，实现城乡一体化势在必行。医疗保障制度作为城乡一体化建设的重要组成部分，对于实现社会公平，促进城乡人力资源双向流动具有深远的意义。本文在简要介绍辽宁省城乡一体化的背景、目的意义和工作重点的基础上，通过详细分析医疗保障制度在运行中存在的问题，提出了相应的解决对策。
一、辽宁省城乡一体化的背景、内涵与意义
（一）辽宁省城乡一体化的背景
城乡一体化是现代化和城市化发展到一定阶段，城市和乡村融合的过程。国际经验表明，当城市化水平达到50%左右时，是推动城乡融合的最佳时机。目前，辽宁省的城市化水平已经超过了60%，全年城镇居民人均可支配收入达到36469 元，农村居民人均纯收入16476元，城乡居民收入比从1980 年的1.8:1 扩大到2012年2.21:1。如果加上城镇居民的住房和医疗补贴，城乡差距则更大。2012 年，辽宁省生产总值达24801.3 亿元，其中，第一、第二和第三产业产业增加值比重为8.7∶53.8∶37.5。可见，辽宁省工业占绝对主导地位，服务业呈迅猛上升趋势，农村和农业处于弱势地位，城乡差距很大。农民的人均纯收入如果扣除用作再生产投资的部分，城市居民的人均收入将超过农村居民纯收入的3倍，城乡之间的基础设施、公共产品和社会保障的差距也越来越大。
（二）实施城乡一体化的内涵及意义
实现城乡一体化是要通过资源、技术、资金、劳动力等生产要素的合理化流动，达到以城带乡，以乡促成，相互协作，优势互补的目的，实现城乡资源优化配置，城乡经济社会持续协调发展的目的。城乡一体化的意义在于：第一，通过城乡统筹，可以逐步实现城乡公共服务均等化，增进农村地区的发展动力，有利于改善农村的投资结构、产业结构和人口结构，真正为农村地区的生态化、现代化和产业化发展提供坚实的基础。
第二，通过城乡统筹，使城乡双向流动机制得以稳步推进，从而大大优化城乡人力资源结构。
第三，通过城乡统筹，带动农村经济的增长和产业升级。据统计，农村人均GDP每上升1000 元人民币，将释放出城市3%的GDP增长能力。因此，城乡一体化将带动农村经济增长和刺激城市产业结构的优化和升级，为城市现代服务业、商贸流通业提供广阔的市场空间。
二、辽宁省医疗保障制度框架及运行现状
医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是民众的安全网，社会的稳定器。2009 年3 月17日，中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011 年）》，提出了构建包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系在内的“四位一体”的基本医疗卫生制度，其中医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四个部分。
中国作为最大的发展中国家，从1998 年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003 年又启动了新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)试点，建立了城乡医疗救助制度。2007 年国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。三种医疗保障制度基本覆盖了我国所有公民，为人民群众的生命健康和经济社会发展提供了强有力的保障。根据《辽宁省2012年国民经济和社会发展统计公报》，到2012 年末全省参加城镇基本医疗保险人数1628.17 万人，其中参加城镇职工基本医疗保险人数735.54 万人，参加城镇居民基本医疗保险人数892.63万人。参加城镇基本医疗保险的农民工72.32 万人，减少12.71万人。164个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率96.24%。全省列入新型农村社会养老保险试点地区参保人数3334.57万人。
三、辽宁省医疗保障制度在运行中存在的问题分析
（一）基本医疗保险制度的衔接有问题，覆盖面不全
1.城镇职工医疗保险覆盖面存在缺陷。表现在：部分企业不参保，有些关闭破产企业退休人员和困难企业职工未纳入城镇职工医疗保险。
2. 城镇居民医疗保险和新农合两种制度的衔接存在一定问题。新农合制度的主体是农民，城镇居民医疗保险的范围是那些不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生，少年儿童和其他非从业城镇居民。随着城市化的进程加快，两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉。如：进城务工人员子女与家属的医疗保险问题，在各地区一直是有争议的问题；失地农民、“农转非”人口以及部分农林渔场职工基本医疗保险问题值得关注。很多失地农民以及“农转非”人口等对新农合制度的认可和信任度高，不愿意参加城镇居民医疗保险。在允许这些居民自愿选择时，很多身体健康的成年人愿意选择参加新农合，有老、弱、病、残的家庭倾向于选择参加城镇居民医疗保险，这种逆向选择使城镇居民医疗保险的平衡运行存在一定的隐患。因此，如何实现医保制度的有机结合，是城乡一体化背景下加强基本医疗保险制度改革将面临的主要问题。
（二）三种医保制度的筹资水平和报销标准不一致，城乡二元结构明显
在当前的经济水平条件下，我省城市和农村居民的社会保障体系还未达到一体化水平，主要表现在三种医疗保险制度的筹资与报销水平不同。如：城镇职工医疗保险是以当地居民和职工本人上一年度的平均工资为依据，职工所在单位和个人分别按照7%和2%的比例缴费，缴费水平高。新型农村合作医疗保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保，每人一般缴纳50元，各级政府再补助一部分，总筹资水平大概在200元左右。城镇居民医疗保险制度把参保人群按照年龄划分为不同的类别，实行不同的缴费标准，远远大于农民的缴费标准。三种制度在住院起付线和最高支付限额上也有差别，存在城乡二元格局，有失社会公平。
（三）异地就医问题没有完全解决，给参保人员带来很大不便
随着社会的发展，异地就业、异地居住、短期旅游等情况越来越多，在异地就医的人员也会越来越多。由于我省各市发布的医疗保险政策文件、缴费标准、支付标准和待遇享受等存在着差异，暂时还没有办法一下子在全省范围内实行异地就医结算，实现异地刷卡看病，这给参保人员就医看病带来不便。
（四）管理主体不一致给医疗保险制度的贯彻落实带来一定困难
当前国内基本医疗保险制度分别归劳动与社会保障部（厅、局）和卫生部（厅、局）两个政府部门管理，配备两套管理系统，这一方面会造成重复建设、资源浪费的现象，同时还会给三个制度的衔接带来一定难度。（五）医疗保险经办人员数量不足，整体素质不高随着城镇职工、城镇居民医疗保险参保居民人数的不断增加，医疗保险基层经办人员数量不足，导致经办部门工作任务繁重，经办人员长期超负荷工作，影响了工作质量。据统计，我国基层医保经办人员与参保人数之比为1：5000，而瑞典为1：621，印度为1：1813。有些地区依靠临时借调或聘用人员开展工作，虽然在一定程度上缓解了经办工作的压力，但由于缺乏专业背景和专门培训，造成经办人员综合素质参差不齐，影响到工作质量和管理队伍的稳定性。
四、城乡一体化背景下辽宁省医疗保障制度的改革对策
（一）在制度层面上，打通身份壁垒，建立全省统一的医疗保障制度
为适应城乡一体化建设的需要，对现行的医疗保障制度进行整合与完善，探索建立打破城乡二元格局的辽宁省城镇职工医保、城镇居民医保和农村合作医疗一体化运行模式和机制，实现社会保障制度由职工向居民、由城镇向农村的延伸，为取消不同人群之间的待遇差别奠定了良好的制度基础。
在筹资方式上，采取以政府主导的多元筹资方式。根据不同收入人群的需要，设计差异化的缴费标准和报销待遇，使得每个居民都可以根据自己的支付能力和医疗保险需求，自由选择适合自己的医疗保险产品和服务，满足基于经济收入的差异而导致的医保需求的多层次性。此外，可以鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是各种非政府组织的投资，进入医疗保险市场。在保障能力和水平上，应在医保基金“收支平衡、略有结余”的前提下，加大财政投入，适当提高经济困难群众的支付标准；同时根据各地不同的经济发展水平，制定不同层次的支付标准，将医保基金用于最有需要的居民身上，增大基金的效用。
（二）在服务层面，建立一体化的服务管理制度将城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合都纳入到一个政府部门管理，避免政出多头，各自为
1.成立专业、独立的医疗费用审查机构。鉴于医疗处方费用具有较强的专业性，一般的保险机构几乎无力进行审查。为此建议成立专业的审查机关来审理。审理成员由保险机构代表、医生代表、患者代表、公益代表4方组成，各方代表分别代表不同立场，以确保审理的中立、公正。在整个审理过程要民主透明，所有处方数据全部都按程序做记录，且对医院、保险机构要做到信息公开，避免医院、药局乱报医药费的情况。其次审理机构还负责统计医疗费用的数据，定期做统计报告，内容包括各医院药局、各地区、各年龄阶段、各病种等的费用情况，并对外公开。上述详实准确的数据记录，可以为医疗改革提供可靠的依据。
2.积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。
（三）在技术层面，构建城乡一体化的医疗保障服务技术平台
目前我省城镇职工、城镇居民和农村医疗保险所应用的管理软件系统是各自独立的，互不兼容的，因此，各级各类医院的医保中心需要配备两组人员，执行两种制度，操作两个系统，这给患者、医务人员和医院财务管理人员带来了很多不便。因此，研制、开发城乡一体化的医疗服务技术平台，实现参保人员信息资源共享，推行就医“一卡通”，能够有效解决异地就医的难题。实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。总之，实现城乡一体化的医疗保障制度是辽宁省经济社会发展到一定阶段的必然要求，是一项利国利民的良好政策。尽快将这一政策落实，尚需开展深入细致的调查研究和相应的技术支撑。
基金项目：
本文系四川省医事卫生法治研究中心2013年一般项目《城乡统筹背景下我国医疗保障体系研究》（YF13-Y08）和辽宁医学院校长基金-奥鸿博泽基金2013年大学生科技创新项目《城乡一体化背景下辽宁省医疗保障制度改革研究》（2013-44）的研究成果之一。
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参考文献：
[1]赵维良，赵东霞. 辽宁城乡一体化发展态势及对策,大连海事大学学报(社会科学版) 2011(2) :12-14.
[2]冯少雅.我国医疗保障制度改革中的问题及对策，河南财政税务高等专科学校学报，1999（2）：5-7.
[3]赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议，中国行政管理，2007（7）：17-20.
[4]周李杰.浅谈我国医疗保障制度的改革.北方经济，2012（6）:97.
（作者单位：辽宁医学院公共卫生管理学院）