王红梅①② 王 珩③ 李念念④ 赵允伍⑤ 权循珍
【关键词】县级医院 公立医院改革【摘 要】县级公立医院改革作为新医改的重要任务和重点环节，已在全国陆续试点实施。笔者通过对安徽省19家县级公立医院进行调研，在深度访谈了解事实和查阅资料总结的基础上，对安徽省县级医院医改中存在的问题进行分析，并针对性地从加大政府投入，完善补偿机制；加强自我管理，提高自我发展能力；加强人才队伍建设，提高人员待遇；完善基本药物制度，提高制度实施连续性；完善医疗保险制度，提高医保效能等方面提出了相应的意见和建议，以期为制定深化县级公立医院改革政策提供参考。
Practice and thoughts on county level public hospital reform in Anhui province / WANG Hongmei, WANGYan, LI Niannian, ZHAO Yunwu, QUAN Xunzhen// Chinese Hospitals. -2015,19(8):43-45【Key words】county level hospital, public hospital reform【Abstract】As the important parts of healthcare reform, county level public hospital reform has been spread on all provinces in China. Based on
the investigation of 19 county level public hospitals in Anhui province, problems in the reform have been discussed. Suggestions which can describedas increasing government subsidy, completing compensation mechanism, strengthening self- management and promoting self- developmentcompetences, highlighting on human resources training, improving essential drug system, completing medical insurance scheme and improving itsefficiency are proposed to give reference for policy making on deepening county level public hospital reform.Author’s address：Anhui Provincial Hospital, No.17, Lujiang Road, Hefei, 230001, Anhui Province, PRC
2012年，国务院办公厅印发《关于县级医院综合改革试点的意见》，要求从运行机制、补偿机制等方面积极推进县级公立医院改革[1]。同年，《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》出台，明确了县级医院综合改革的发展阶段及具体内容[2]。为了解安徽省县级医院改革与管理过程中的实际情况和合理诉求，本研究先后对皖北、皖南共19家县级医院进行了两次调研，分析县级医院改革的意义、现状及医改过程中存在的问题，并提出相应建议，以进一步促进县级医院的发展和新医改在县级医院的有效实施。
1 县级医院改革在公立医院改革中的意义
县级医院改革对推进公立医院改革发挥着重要作用。按照“保基本、强基层、建机制”的要求，积极推进县医院改革发展、全面加强县域医疗服务体系建设是事关医改全局的重要环节。与城市医院相比，县医院在功能任务、组织结构、服务内容方面都相对简单。同时，县域层面行政管理的协调成本也相对较低，改革较容易推动。就公立医院改革试点而言，无论是完善医疗服务体系，还是改进医院内部管理，都与县级医院的能力水平密切相关。同时，为群众提供基本公共卫生服务，完成公共卫生服务均等化的任务，都需要县级医院的支持和参与。县医院可以率先推进改革发展，为整体推进公立医院改革发展探索和积累经验，同时通过增强能力和水平，分流患者，可以缓解城市大医院的压力，为推动城市大医院改革与发展创造条件和动力。
2 县级医院改革发展现状及问题
随着县级公立医院改革的开展，一系列改革措施的实施和推进，如药品“零差率”销售及集中采购、调整医疗服务价格、改革运行补偿机制等，县级医院改革和发展取得了一定成效。安徽省县级医院的床位数有了显著增加；医保、新农合制度覆盖面不断扩大，保障水平不断提高；全省县级医院医疗服务能力增强和服务量显著上升；患者就医次均费用有所下降；医疗机构收入有所增加且结构趋于合理，药品收支比重下降；县级医院人力资源总量也在快速增长。尽管如此，政府投入不足、医院债务负担较重，县级医院人力资源结构有待进一步优化，高职称、高学历医务人员比例较低等一些问题依然存在，严重制约着县级医院发展及新医改的推进。
2.1 政府财政投入不足，医院公益性弱化
县级公立医院作为政府办基层医疗卫生机构，承担着为居民提供基本医疗卫生服务的重要任务，是政府保障居民健康权益，维护健康公平性，体现卫生事业福利性、公益性的重要载体。因此，政府应当对县级公立医院运行成本及“零差率”销售损失进行及时、足额补偿。然而，调研发现，政府对公立医院的财政拨款不能对医院进行足额补偿，除了颍上县财政收入较高以外，别的县都存在政府投入不足的现象，如药品“零差率”销售由地方补偿的75%部分不能完全落实，离退人员工资不能按时发放，基本建设、设备的投入都不足。李蛟龙等[ 3 ]对9家县级医院2013年经济运行状况进行分析后发现，政府财政补偿额度与改革前药品加成收入差值巨大；2013年，安徽省82家县级医院总收入中，财政补助仅占5.75%[4]，这一比例与英国的85%、美国的60%、德国的27%相距甚远[5]。在这种情况下，医院既要完成政府下达的指令性任务，又要确保自身生存发展，在经营上就难以避免趋利性，造成公益性弱化甚至缺失。
2.2 资产负债率高，医院发展困难为扩大医疗服务范围，提高医疗竞争力，增加医疗服务业务量，许多县级医院在政府财政补助不足的情况下以融资贷款的形式筹集自我发展所需资金，而新医改使医院利润减少，同时，诊查费用结算和医保报销困难使部分费用无法及时收回，又在一定程度上增加了还款负担。此外，一些医院坚持盲目扩大医疗服务规模，购置大型医疗设备等，在原本就负债累累的基础上进一步增加了债务负担。吴雨静等[6]对12家县级医院2011年-2012年资产负债情况分析后发现，这些医院的负债总额增长率、资产负债率的增长率分别为31.11%、26.33%。这在很大程度上抑制了医院的顺利、健康发展。
2.3 人才队伍建设滞后，医院核心竞争力缺乏
医院发展的核心在人的技术和能力的培养，先进的医疗服务水平是医院核心竞争力的重要体现。然而，县级医院在医院规模、福利待遇、晋升机会、医疗风险分担能力等都与三级医院存在较大差距，一些医院本身忽视人才建设，未能制定合理的薪酬制度来体现医务人员的劳动价值，导致县医院高水平的医务人员以及专业特色人才相对不足，人才队伍不稳定，“引不来、留不住、养不起”现象普遍存在，人才流失率相对较高。有报道显示，2012年安徽省10家县级医院中本科学历占82.5%，硕士研究生及以上学历仅占6.3%[7]。同时，对在职医务人员缺乏足够的业务技术交流和培训，一些新技术、新方法未能及时传递和有效利用。此外，多数县级医院在人才招聘时，完全依靠政府主导，医院未能根据自身需求对应聘者进行业务能力和素质的考量，导致招聘的人员不能胜任医院工作，这将严重制约医院核心竞争力的形成。
2 . 4 相关政策不衔接影响县级医院改革的可持续性
公立医院改革是个系统工程，需要基本药物制度及医疗保障制度的支持与配合。然而，在调研中发现，不同类型的医保拥有各自的药品目录，且各目录之间存在交叉、不兼容、报销方式不统一问题；配送环节存在不及时、种类不全现象。王珩等[8]对安徽省21家县级医院基本药物实施情况调查发现，基本药物配送延时基本在5天以上；有个别县级医院反映新农合报销手续繁杂，新农合系统跟医院系统不能对接，要求简化手续。另外，医保的总量控制不合理。
2 . 5 医院的信息化建设滞后，不利于信息交流
信息化建设是实现医院精细化管理的关键，要解决一个个信息孤岛问题、服务流程不连续和信息标准不统一的问题，就必须加强医院的信息化建设。但调研发现，一些县级医院在信息化建设中存在管理职能混乱、专业人才缺乏、资金投入不足、信息化建设水平低等问题，且各医院所用软件各不相同，彼此之间兼容性、可识别性、传递性较差，不利于信息交流。
3 思考与对策
县级医院作为提供基本医疗服务的主要场所，要充分发挥“网底”和“龙头”的作用，为群众提供方便、可及的医疗卫生服务，是摆在当前的重要任务。为有效解决医改过程中存在的问题，确保县级医院的良性发展，需要从以下几个方面做出努力。
3 . 1 加大政府投入，完善补偿机制
政府财政补助是弥补县级医院收入亏损的重要渠道之一，各级政府应加大卫生投资力度，在科学的经济核算基础上，适当提高卫生事业费用在财政支出中所占比重，并确保资金及时、足额补偿到位。针对县级政府财政实力弱的特点，中央、省、市财政部门应通过一般性或有条件转移支付等方式予以补充。同时，要加强对地方政府在资金划拨、项目落实、效果评估等全过程的监管，建立地方政府与医院协同监管机制，避免地方资金落实不到位及医院过度医疗而导致资源浪费，提高资金使用效率。
3 . 2 加强自我管理，提高自我发展能力
医院不能把政策性亏损的补偿完全寄托于政府的财政补助，应当加强自我管理，提高自我补偿能力。首先，应通过绩效考核、目标管理加强成本控制，降低医院自身运营成本；其次，根据医院服务人群范围、需求能力合理控制医院规模，严格控制建设标准，科学配置医疗设备，避免盲目发展而导致债务负担过重、资源严重浪费；最后，根据医院发展需求合理设置岗位数量，明确岗位职责，做到精简与效能相结合。同时，改善医疗服务环境，提高医疗服务效率，拓展筹资渠道。
3 . 3 加强人才队伍建设，提高人员待遇
人才问题是影响县级医院发展的关键问题，人才短缺也是导致人民群众“看病难”、影响人民群众就医趋向的主导因素。在县级医院，尤其要加强人才队伍建设，既要严格准入、加强职业化教育、开展医务人员轮训，不断提高医务人员的技术水平；又要设立特岗，建立绿色通道，积极引进高水平、高素质的“优质”医务人员到县级医院执业，迅速提升县级医院的服务能力。同时，加大人力资本投入，逐步提高人员经费在医院总支出中的比例，努力实现《安徽省办公厅关于巩固完善县级公立医院综合改革的意见》中指出的35%以上比例要求；制定合理的绩效考核和收入分配制度，在保证相对公平的情况下，坚持“统筹分配，重点倾斜”的原则，重点向高精尖技术人才、业务骨干、学科带头人等倾斜，实现福利待遇尽可能体现个人劳动价值，提高全员工作积极性。
3 . 4 完善基本药物制度，提高制度实施连续性
基本药物制度的完善程度是患者用药连续性的重要保证，也是影响新医改措施和成果进一步扩大的重要因素。因此，应努力完善基本药物制度。首先，进一步扩大县级基本药物目录范围，实现县级目录与国家、省级基本药物目录全覆盖，逐步实现各类医保报销目录的整合与统一。其次，完善基本招标采购配送机制，考虑通过进行二次议价的方式，解决药品流通过程中存在的回扣问题，促进医院发展；建立企业信誉考评机制，对因临床用量小、价格低而不愿意生产、配送或配送不及时的医药企业以列入不诚信企业目录、取消资质等方式进行处罚；建立第三方药品物流监控信息系统，实现对物流全过程控制和监督[9]。
3.5 完善医疗保险制度，提高医保效能
医疗保险除了具有分担疾病风险和经济负担的职能，还应发挥作为投保者代理人与医疗机构协商购买医疗服务的职能。因此，应当探索医保支付方式改革，提高医保服务效能。应在按项目付费的基础上，探索按病种付费和按人头付费相结合的多种付费方式；建立医保机构与医院协商谈判机制，合理选择医疗服务项目，并对医疗服务质量进行监督，根据服务质量确定医保支付标准、支付方式等。同时，对于人均费用，省、市、县各级医院按照一个合理的标准来执行，不能一味追求最低，以保证合理治疗；新农合的报销比例不易持续提升，否则可引起过度医疗现象；设置合理标准，加强对医保的总量控制。
此外，应加强医院信息化建设，做好顶层设计，统一应用软件，推动三级医院与县级医院卫生信息资源纵向整合，实现信息交流与资源共享，避免资源浪费。重视医患纠纷问题的预防和处理，改善医疗服务环境，提高服务态度，加强医德医风建设，强调舆论报道客观、真实，注重正面宣传；建立严格的医患纠纷处理、协调机制和流程，对医患双方责任进行明确划定，优先考虑以协商方式处理医患矛盾，严厉打击非法医闹，切实维护医患双方合法权益，营造和谐的医疗服务环境。
[ 1 ] 国务院办公厅.国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知[EB/OL] .（2012-06-07）[2015-04-10].http://www.gov.cn/zwgk/2012-06/14/content_2161153.htm.
[ 2 ] 安徽省卫生厅.安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见（皖政[2012]98号）[EB/OL].（2012-10-10）[2015-04-10].http://www.ahwst.gov.cn/chn200909261718343/article.jsp?articleId=55512090.
[ 3 ] 李娇龙, 田果, 周典. 安徽省九家县级公立医院改革前后药品收支分析[ J ] . 中国卫生经济,2014,34(1):73-75.
[4] 何振仿.安徽省县级公立医院综合改革前后经济运营评价研究[D].合肥:安徽医科大学,2014.[ 5 ] 任益炯,张鸾鸾. 不同医疗保障制度下政府对医院补偿的比较研究[ J ] . 解放军医院管理杂志,2008,15(4):306-308.
[ 6 ] 吴雨静, 蔚晗, 王丽丹. 安徽省县级公立医院经济运行与发展状况分析[ J ] . 中国卫生经济,2014,33(8):61-63.
[ 7 ] 李念念, 王红梅, 徐舒曼, 等. 安徽省县级医院处方质量影响因素研究[ J ] . 中华医院管理,2014,30(1):52-56.
[8] 王珩,王红梅,吴静雅,等.安徽省县级医院实施基本药物制度的现状及对策研究[J].中国卫生事业管理,2014(8):584-586.
[9] 徐舒曼,王珩,陆华,等.医疗机构优先使用基本药物鼓励政策研究[J].安徽医学,2013,34(8):1243-1247.