周晓东1 徐洪港2
1.安徽省界首市人民医院骨科，安徽阜阳 236500；2.安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230000
[摘要] 目的 探讨改良的外侧横行切口治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。方法50例（50足）闭合性跟骨关节内移位骨折患者采用改良的外侧横行切口治疗，据侧位X线片测量并记录术前、术后第3天及术后3个月的Gissane角、Bohler角和跟骨的高度，同时应用美国足踝外科学会（AOFAS）评分系统的踝-后足进行评价术后足踝功能。 结果 Gissane角由术前平均（149.04±13.33）°改善至术后第3天的（128.96±4.32）°及术后3个月的（129.44±3.82）°，Bohler角由术前平均（16.56±4.63）°改善至术后第3天的（32.68±4.09）°及术后3个月的（30.72±4.92）°，跟骨的高度术前平均（32.64±2.22）mm改善至术后第3天的（41.12±3.24）mm及术后3个月的（41.00±3.09）mm，根据AOFAS踝与后足功能评分系统，优35例、良10例、可3例、差2例,优良率90%。结论 应用改良的外侧横行切口治疗跟骨关节内移位骨折可以获得满意的临床结果。
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关键词 改良；外侧横行切口入路；跟骨关节内移位骨折
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０079-02
跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，跟骨关节内移位骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨关节内移位骨折引起了后足的力学机制的改变，从而导致了保守治疗的临床效果不满意。因此，手术治疗跟骨关节内移位骨折已被广泛认可。目前，经典的“L”形外侧入路治疗效果较差，微创手术将是未来跟骨骨折治疗的趋势[2]。以下回顾性分析选取2009年1月—2012年12月间该院改良的外侧横行切口入路治疗跟骨关节内移位骨折疗效，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自应用改良的外侧横行切口治疗跟骨关节内移位骨折50例50足，男30例，女20例；年龄26~52岁，平均38岁。均为闭合性骨折，受伤原因均为高处坠落伤。根据Sanders分型，Ⅱ型30足，Ⅲ型15足，Ⅳ型5足。
1.2 手术方法
患者均采用硬膜外麻醉，取健侧卧位，伤肢大腿应用止血带。所有患者均采用改良的外侧横行切口，切口近端起于跟骨结节，远端止于跟骰关节。可清楚的暴露跟骨结节、外侧壁、距下关节面及前方跟骰关节，但不能显露内侧壁骨折块。改良的外侧横行切口较传统的外侧横行切口稍下移，避免了外侧肌腱和神经直接暴露于切口下。将上方的全厚皮瓣连同腓骨长短肌腱一并应用七号线缝合于足背和踝部完全暴露跟骨结节、外侧壁、距下关节面及前方跟骰关节，直视下观察跟骨关节面移位的情况，并予以直视下进行复位，并确认关节面得到解剖复位。然后复位跟骨外侧壁及高度，双手挤压跟骨和巾钳于跟腱止点处进行向下牵引。在跟骨的外侧壁放置跟骨异型钢板，并进行螺钉固定。该研究组中50足均应用钛合金解剖板（爱迪尔，江苏），术中均未进行植骨。将牵拉应用的七号线去除，生理盐水冲洗切口，置入橡皮片引流，全层缝合。
1.3 术后处理
术后厚敷料加压包扎，继续进行消肿治疗，早期进行足趾主动活动，术后3 d进行踝关节无负重的功能锻炼，术后6~8周开始部分负重，12周后完全负重锻炼。
1.4 随访、测量记录及疗效评价
术后3 d、1、3、6、12个月及以后每12个月门诊复查，摄侧位和轴位X线片。术后3个月随访时采用美国足踝外科学会（AOFAS）踝-后足评分系统评价足踝关节功能。
1.5 统计方法
采用spss17.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料（x±s）表示，采用配对t检验。
2 结果
该研究组患者手术时间55~80 min，平均70 min；50例患者均获得随访，随访时间5~24个月，平均14个月；术后3~6个月骨折愈合。术后无1例患者发生肌腱及神经损伤。切口均为甲级愈合。未出现骨折再移位及内固定失败。术后第3天和3个月测量Gissane角、Bohler角及跟骨高度，并与术前比较，P<0.05；术后第3天和3个月Gissane角、Bohler角和跟骨高度分别进行比较，P>0.05。采用AOFAS评分系统的踝-后足进行评价术后足踝功能优35例、良10例、可3例、差2例,优良率90%；该组患者SandersⅡ型和Ⅲ型患者AOFAS踝与后足功能评分较高。
3 讨论
自Palmer[3]首次提出外侧横行切口治疗跟骨骨折，但由于该切口切口下即是肌腱和神经束，导致该切口未能被广泛应用。与改良外侧切口相比，常用的为经典的“L”形切口有以下缺点[4-5]：①容易得切口感染甚至骨髓炎的发生。②切口愈合不理想。该研究应用改良的外侧横行切口避免了传统外侧横行切口及经典的“L”形切口的缺点，且能够做到距下关节显露充分、前方的跟骰关节及外侧壁；手术切口较小，手术对患者的创伤小，降低了手术结束后创口边缘皮肤坏死或者继发感染的可能，切口并发症较低。同时该研究中掀开跟骨外侧壁后并不需要过分依赖于牵拉患处的软组织，而是直接地显露距下关节部位，更有利关节面的准确复位，对Gissane角、Bohler角恢复十分有利。该组患者术后均无出现切口不愈合或延迟愈合，无一例患者出现感染，而且Gissane角、Bohler角及跟骨高度改善明显。此外，该研究总结治疗经验，发现在伤后6 h内行急诊手术，则早期手术能获得较好的结果；如果患者因各种原因耽搁或软组织损伤较重，则须等肿胀消退后即根据皮肤皱纹试验进行判断是否进行手术。改良外侧横行切口在跟骨关节内移位骨折中的疗效明显，值得推广应用。
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参考文献
[1] 王立新,汪文录,秦建英. 外侧改良L 形切口治疗跟骨关节内移位骨折[J]. 中国现代药物应用,2013,7(10):27-29.
[2] 杨辉，马同敏，曹成明，等.改良切口治疗跟骨关节内骨折[J]. 骨科,2011,2(1):26-27.
[3] Palmer I.The mechanism and treatment fractures of the calcaneus;open reduction with the use of cancellous grafts.J Bone Joint Surg Am,1948,30(1):2-8.
[4] 魏丹,王跃,唐孝明,等. 改良切口治疗跟骨关节内移位骨折56 例临床分析[J]. 实用医院临床杂志,2012,9(5):118-119.
[5] 严盈奇,范顺武,黄悦. 外侧改良切口与传统“L”形延长切口治疗跟骨关节内骨折病例对照研究[J]. 中国骨伤,2010,23(11):810-812.
（收稿日期：2014-03-16）