张红岩 李春峰 孙婷婷 刘慧临 姜巍娇
齐齐哈尔医学院第二附属医院心内一科，黑龙江齐齐哈尔 161006
[摘要] 目的 评价左心室射血分数减低的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗对左室重构和左心功能的影响。方法 56例左心室射血分数减低（DEF）的急性冠状动脉综合征患者，其中将入选患者分为PCI组(n=33)和对照组(n=23)进行对比分析。对照组为单纯药物治疗；PCI组在药物治疗基础上于入院2周左右行冠状动脉造影，据结果施行介入治疗术。观察住院期间、3个月和6个月时的超声心动图，测定左室舒张末容积指(LVEDVI)、左室收缩末容积指数(LVESVI)、左室射血分数(LVEF)，比较治疗前后各参数的变化。结果 6个月时，PCI组中LVEDVI 为(51.8±5.7) mL／m2，LVESVI为（25.7±3.6）mL／m2，LVEF 为（53.6±3.1）%；药物组中LVEDVI 为（56.6±7.1）mL／m2，LVESVI为（28.4±6.3）mL／m2，LVEF 为（49.9±2.3）%，与药物组同期比较，PCI治疗后LVEDVI、LVESVI显著减少(P<0.01)，LVEF显著增高(P<0.01)，防止左心室进一步重构，改善患者心脏功能。结论 左心室射血分数减低的急性冠状动脉综合征患者经 PCI治疗后左室重构和心功能有所改善。
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关键词 ] 急性冠脉综合征患者；血运重建；心室重构
[中图分类号] R541.4[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0151-02
急性冠脉综合征患者（Acute coronary syndrome ACS）包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。ACS发病的主要原因是冠脉粥样斑块破裂导致冠脉部分或完全堵塞，产生的一组临床疾病[1]。而左心功能不全是急性冠脉综合征常见临床表现之一，严重影响患者预后[2]。经皮冠状动脉介入（PCI）能使梗死或缺血相关动脉再通，达到抑制心室重构，改善心功能的目的。为此，我们对一组射血分数减低的ACS患者进行PCI治疗与药物保守对比分析，随访3、6个月的超声心动图对治疗前后心功能参数的变化，探讨PCI 对左心室射血分数减低的ACS患者近期和远期的心室重构和心功能的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2008年1月—2013年7月我院符合ACS诊断标准且通过超声检查为左室射血分数减低（LVEF＜50%）的患者56例，其中男35，女21例。其中UA 患者18例，NSTEMI患者17例，STEMI患者21例。排除伴有恶性肿瘤、严重肺部疾病、心脏瓣膜病、结缔组织病、严重肝肾功能障碍及心肌病。将所有患者分为PCI组33例；常规药物治疗组23例，是指因经济及个人意愿未行PCI手术而仅采用药物治疗者。两组的性别、年龄等危险因素无显著性差异，见表1。
1.2方法
1.2.1 药物治疗方法低分子肝素钠（5000IU，2次/d，皮下注射，7 d）、阿司匹林肠溶片（急性心肌梗死的患者入院时给予300 mg，然后均为100 mg，1次/d，口服）、氯吡格雷(急性心肌梗死的患者入院时给予300 mg，然后均为75 mg，1次/d，口服)、单硝酸异山梨酯片（20 mg，2次/d，口服）、美托洛尔片（25 mg，2次/d，口服）、依那普利(10 mg，1次/d，口服)或替米沙坦（40 mg，1次/d，口服）及立普妥（20 mg，1次/d，口服）等。
1.2.2 介入治疗方法采用美国GE数字化C型臂介入治疗系统。在同药物组治疗的基础之上，不稳定型心绞痛于入院后行PCI治疗，心肌梗死于发病后2周或2周以上行PCI治疗。PCI成功的标准为病变血管残余狭窄小于10 %，术后前向血流按心肌梗死溶栓治疗临床实验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级3级为手术成功。PCI术后服氯吡格雷至少12个月。
1.3观察指标
所用仪器为飞利浦心脏三维超声诊断系统IE33（美国飞利浦公司）。探头频率：3.5～5.5MHZ。采用双平面Simpson 法检测左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)，且均取3个不同的心动周期测定值的平均值，容积测值均以体表面积校正，得出 LVEDVI、LVESVI。所有入选病例均在入院后、术后随访期3、6个月行三维超声心电图检查评价两组患者 LVEDVI、LVESVI和LVEF。
1.4统计学处理
应用spss 11.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者经治疗后心功能均明显改善，且经PCI治疗的患者在发病 3个月和 6个月时的左室容积指数明显降低及心功能明显升高，并均比药物组有统计学差异，尤其PCI组6个月的结果和药物组比较有显著性差异。详见表 2。
3讨论
ACS的发病率和死亡率均较高，是目前临床上常见的极危重症之一。阿司匹林、氯吡咯雷、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、辛伐他汀等一些药物干预能阻止缺血或坏死心肌的左室扩大，在改善心功能方面有一定的积极作用。但系列的临床试验证实，PCI与药物治疗相比，可更有效地开放梗死相关血管，减少再闭塞，改善左室功能及预后[3-4]。
目前已证实冬眠心肌为慢性心肌缺血引起的保存残余收缩储备力，通过增加血流或降低氧耗可部分或完全恢复的心肌，在静息状态下低灌流可导致左心功能不全。冬眠心肌是心肌功能为适应降低的血流供应而发生的匹配性下降，是生存心肌在低灌注下防止自身坏死的自我保护。冬眠心肌可见于稳定或不稳定心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血、冠心病严重心律失常及猝死生还者[5]。而PCI能通过梗死或缺血相关动脉的开通，激活冬眠心肌，缓解心力衰竭症状，改善左心功能[6]。
在ACS患者中，STEMI患者的远期预后与左室扩大和 LVEF 有明显关系，如果 LVEF＜20%，年病死率接近50%，因此防止左室扩大和射血分数降低对改善心肌梗死患者远期预后至关重要[7]。而UA和NSTEMI患者往往伴有长期慢性心肌缺血和坏死，发生心肌纤维化，引起心室重塑，使得心脏收缩功能受损，并最终导致慢性心力衰竭的发生发展。
急诊PCI治疗用于急性心肌梗死可以打通闭塞的动脉，挽救坏死或缺血心肌，缩小梗死面积，防止左心室重构，保护左心室收缩功能。但有部分急性心肌梗死患者错过了急诊PCI治疗的机会，在恢复期已发生左心室重构伴收缩功能减低，但研究表明择期经PCI治疗也可有效逆转左心室重构，提高左心室收缩功能[8]。而临床关于PCI治疗UA的患者对心室重构和心功能的疗效观察却很少。
当前指南推荐对于合并冠心病的心力衰竭患者，如患者有心绞痛症状或客观心肌缺血证据，对患者心功能产生不利影响者可行冠脉血运重建治疗[9]。在LVEF下降的冠心病患者中，经PCI治疗是改善急性缺血、改善局部和整体的左心室功能的有效方法[10]。目前的美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）治疗指南将LVEF≤40%作为不稳定型心绞痛介入治疗的指征之一[11]。临床证实，与LVEF＞40%的患者相比，LVEF≤40%的患者血运重建后 LVEF的改善更显著[12]。左心室功能不全的严重程度与血运重建的收益有直接关系，LVEF越低，死亡率降低的绝对值越高[13]。因此，PCI治疗对LVEF下降的冠心病患者有显著疗效，因为它可以使存活但无收缩或收缩功能差的冬眠心肌得到再灌注，从而改善左室功能和存活率。但是这类患者与LVEF正常的患者相比，手术效果如何，临床研究报道较少。
因此我们选择LVEF＜50%的ACS患者，包括STEMI、NSTEMI和UA的患者，将其中行PCI治疗和药物保守组进行研究比较，结果表明两组经过治疗后均与住院时比较有差异，PCI组3、6个月与药物组同期比较LVEDVI、LVESVI、LVEF有显著性差异。
本研究显示了左心室射血分数减低的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后能抑制左室重构并提高左心功能。若在以后的临床中扩大入选患者量，对两组患者重要心脏不良事件进行长期跟踪随访，并能在入选的患者中PCI前行存活心肌的检测，观察存活心肌对左室重构、左心功能的影响，将会对临床有很大的指导意义。
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（收稿日期：2014-02-23）