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急性心肌梗死合并心源性休克在主动脉球囊反搏辅助下行经皮冠脉介入治疗患者的护理

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  • 更新时间2015-09-08
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汤爱红 金卫凤

摘要目的:探讨急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)在主动脉球囊反搏(IABP)辅助下行经皮冠脉介入治疗(PCI)患者的护理要点。方法:选择23例AMI合并CS在IABP辅助下行急诊PCI的患者,加强IABP应用期间的病情观察、导管护理及抗凝治疗护理,落实并发症的观察护理。结果:20例患者血流动力学稳定,顺利脱机。3例老年患者因合并多脏器功能衰竭分别于术后第1,3,5天死亡。IABP应用期间发生并发症4例,其中消化道出血1例,穿刺部位渗血及小血肿各1例,肺部感染1例。未出现脑出血、下肢缺血或栓塞、球囊破裂等严重并发症。结论:IABP应用过程中应加强监测,认真落实各项护理措施,能确保IABP安全有效实施,最大限度地发挥IABP的功能,预防或减少并发症,使重危患者度过难关。

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关键词 急性心肌梗死;主动脉球囊反搏术;心源性休克;经皮冠脉介入

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.012

急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)的发生率为5%~10%,其病死率高达80%~100%[1]。虽然经皮冠脉介入治疗(PCI)能持续完全开通梗死相关动脉,恢复冠脉血流,保护心脏功能,但对于存在血流动力学障碍的患者,其手术的风险将大大增加。主动脉球囊反搏术(IABP)作为改善左室功能的辅助治疗方式,可在短时间内改善CS的血流动力学异常,有利于CS患者的病情稳定[2],与稳定型血管重建相结合,明显增加高危冠心病患者在血管重建术中的安全系数和成功率,并使术后闭塞率下降[3]。但由于IABP术后存在一定的并发症,因此细致全面的护理尤为重要。我院心内科2011年1月~2013年7月对23例AMI合并CS患者在IABP支持下行急诊PCI,效果满意,现将护理方法报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组确诊为AMI合并CS,在IABP支持下行急诊PCI的患者23例。男15例,女8例。年龄43~79岁,平均(65.5±9.8)岁。其中ST段抬高型心肌梗死20例,非ST段抬高型心肌梗死3例。广泛前壁心梗13例,下壁心梗7例,下壁+右室心梗3例。患者入院时均有不同程度烦躁、皮肤湿冷、心动过速、收缩压<90 mmHg等循环功能障碍的表现。心功能Killip Ⅲ级9例,Killip Ⅳ级14例。

1.2方法在DSA工作环境下,采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉,根据患者身高选择合适的球囊反搏导管,在X线透视下将IABP导管球囊留置于左锁骨下动脉开口下方2 cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内,球囊导管的另一端与主动脉球囊反搏机连接,采用心电图触发模式,同时根据患者主动脉内压力波形,随时调整反搏时相,使患者保持良好的主动脉内血流动力压。IABP术后监测患者血压、心率,观察神志、尿量等血流动力学指标并落实各项护理措施。当患者血流动力学指标基本满意,各项生命体征指标平稳,无异常心源性症状,逐渐减少多巴胺用量;血流动力学未受到明显影响时,逐步递减反搏频率,由1∶1(1个心动周期:1次气囊充气)逐渐递减为1∶8,如果患者生命体征平稳,拔除球囊反搏导管。

2结果

23例患者均顺利植入IABP,行急诊PCI后入CCU监护治疗。IABP应用时间为5~122 h,平均(70.8±28.4)h。20例患者血流动力学稳定,顺利脱机;3例老年患者因合并多脏器功能衰竭分别于术后第1,3,5天死亡。IABP应用过程中,出现消化道出血1例,穿刺部位渗血及小血肿各1例,肺部感染1例。未出现脑出血、下肢缺血或栓塞、球囊破裂等严重并发症。

3护理

3.1严密观察病情,重视患者主诉术后严密观察患者神志、生命体征、有无胸闷胸痛情况。常规每小时作12导联心电图检查,连续4 h,了解心电图动态演变和有无再灌注性心律失常。认真倾听患者主诉,若出现胸闷不适、心悸、血压下降等,及时报告医师。本研究中4例出现频发室早并短阵室速,予胺碘酮后得到控制,确保患者的安全及IABP的正常运转。

3.2持续心电监护,严密监测血流动力学改变,保持最佳反搏效果IABP多采用心电图触发模式。应选择R波振幅清楚的导联为监护导联,并固定好心电图电极片,防止电极片脱落发生反搏终止。窦性心律在80~110次/min反搏效果最佳[4],心动过速(心率>150次/min)、心动过缓(心率<50次/min)、室颤等均可影响球囊反搏效果甚至停搏。因此,护理中要特别注意心电图的变化,及早发现异常。严密监测IABP显示屏中反搏压、反搏波形、主动脉收缩压、舒张压、平均压等,做好详细记录;观察患者神志、呼吸变化及外周循环情况,记录每小时的尿量,准确判断反搏效果。根据收缩压、舒张压、心率、尿量等决定输液量和多巴胺的用量。

3.3管路护理反搏期间患者绝对卧床休息,取平卧位或低坡卧位,头部抬高<30°。导管以宽胶布沿大腿纵向固定,穿刺侧肢体伸直制动,避免屈曲,并用约束带适当固定于床尾,协助患者翻身时幅度不宜过大,注意保护好导管,防止导管移位、打折及球囊压迫左锁骨下动脉或肾动脉。观察导管外露部位刻度做好标记,并做好交班记录。密切观察左桡动脉搏动情况及左上肢皮肤颜色、温度,留置导尿准确记录每小时尿量,如发现异常及时报告医师。

3.4抗凝治疗护理反搏期间IABP管道应用肝素盐水(生理盐水500 ml+肝素钠6250 U置入加压袋内,压力保持在300 mmHg),每30 min冲洗测压管道1次,以免血栓形成,注意严格无菌操作,每小时检查穿刺局部有无出血、血肿及有无栓塞征象。

3.5并发症的观察及护理

3.5.1出血及血肿由于穿刺引起的血管损伤、气囊机械性刺激及应用肝素等,可发生出血倾向。注意观察穿刺处有无渗血、血肿及瘀斑,若出现局部血肿,标记血肿范围,以观察有无活动性出血;注意皮肤黏膜有无出血点,观察呕吐物、排泄物颜色及咳嗽排痰情况,并注意神志、瞳孔、肢体活动、语言交流及血压变化等,有异常及时报告医师。建议患者清洁口腔时使用软毛牙刷刷牙或漱口;避免挖鼻或用力擤鼻。每天遵医嘱抽取血标本,监测血常规、凝血功能,了解血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及出凝血时间,如有明显改变及时报告医师。拔管后穿刺点压迫止血后加压包扎24 h,并用1 kg的沙袋压迫6~8 h。本组患者中出现消化道出血1例,经禁食、制酸、保护胃黏膜治疗后出血停止;穿刺部位渗血、血肿各1例,经局部加压包扎后停止。

3.5.2下肢缺血或栓塞引起IABP术后下肢缺血的主要原因是血栓形成,造成下肢动脉栓塞的原因是术后抗凝不当、IABP停搏时间过长、下肢活动受限等导致股动脉内血栓形成,可出现双下肢疼痛、麻木、苍白或水肿等缺血或坏死的表现。针对这些原因做好针对性的预防。定时冲管,仪器停止工作时要迅速查明原因,避免停搏过久(>30 min)而导致对循环的影响或血栓形成;拔除IABP导管时应让少量血液从穿刺口处喷出,以冲出可能存在的血栓栓子,防止血栓沉积于股动脉内。同时协助并鼓励患者进行肢体的主被动运动,每小时观察患者足背动脉搏动情况,确定搏动处,在皮肤上做好标记,注意观察皮肤的温度、颜色和患者自我感觉情况,做好记录,如发现肢体皮温降低、发绀或苍白、足背动脉搏动消失、肢体胀痛等,应立即通知医师配合进行必要的抗凝、溶栓等处理。

3.5.3感染IABP为侵入性治疗,加之患者病情危重,机体抵抗力下降等,感染是常见并发症之一,表现为穿刺局部红、肿、化脓,严重者出现败血症。严格无菌操作至关重要。每天更换穿刺处敷料,保持敷料清洁干燥,如有渗血及时更换,注意观察局部有无红肿或脓性分泌物。加强基础护理,监测体温变化,关注患者血常规、C-反应蛋白等感染性指标的情况,如果发现感染征象,及时通知医师采血做血液细菌培养,以指导合理使用抗生素。术后遵医嘱预防性应用抗生素可控制其发生。本研究中1例患者术后48 h出现发热,胸部X片提示肺部感染,经抗感染治疗4 d后体温正常。

3.5.4球囊破裂为较少见的并发症,但也是严重的并发症。发生的原因与球囊扩张时压在钙化的主动脉壁上有关,也与导管型号的选择有关。主要表现为充气管道内有血液反流,血液进入球囊形成血凝块,导致IABP运转异常及拔管困难,球囊破裂后可导致氦气栓塞。因此置管前应根据患者的身高选择合适的气囊导管(一般身高≥185 cm者选择50 ml的气囊,165~184 cm者选择40 ml的气囊,<165 cm者选择34 ml的气囊),仔细检查球囊是否漏气;置管时动作轻柔,防止尖锐物触及球囊;术后严密观察反搏泵的工作情况及管道内有无血液回流,当球囊漏气达5 ml时,反搏泵会发出报警停止工作,反搏波形消失。一旦发现球囊破裂,应立即采取头低足高位,头部降低30°,防止氦气栓进入脑部形成栓塞,并立即通知医师及时处置。本组患者未出现球囊破裂现象。

3.6心理护理AMI患者多有濒死感,PCI术后入CCU持续心电监护、IABP的应用及多种药物持续泵入、限制活动、无家属陪护等,患者易产生紧张、恐惧和焦虑等不良心理。护士应主动关心患者,倾听患者主述,及时了解心理状态并予疏导,同时告知患者IABP治疗的目的及安全性,以减轻患者恐惧、焦虑情绪,积极配合治疗。

3.7拔管护理患者血流动力学稳定后,多巴胺用量<5 μg/(kg·min),且依赖性小,减药后血流动力学影响小;如果平均动脉压>80 mmHg,尿量>1 ml/(kg·min),四肢温暖,末梢循环好,逐渐减少反搏次数[5],将反搏比例由1∶1逐渐改至1∶8,观察30 min,生命体征仍平稳即可拔除球囊导管。拔管前停用肝素抗凝4~6 h,ACT降至200 s以下时拔管。拔管时应让少量血液从穿刺口处喷出,以冲出可能存在的血栓栓子。拔管后压迫穿刺部位20~30 min,再用绷带加压包扎,沙袋压迫4~6 h,嘱患肢制动12 h,卧床24 h,确保完全止血,同时观察下肢血运情况并监测血流动力学变化。

4小结

IABP在AMI合并CS中的应用效果已在很多的临床实践中得到证实,其通过有效的增加冠脉灌注,改善左室功能,为CS患者进行血运重建赢得了治疗时间并提供了必要的保障,提高了患者的生存率,两者联用进一步改善患者的预后。但IABP所带来的并发症危害并不亚于疾病本身,因此,护理人员应熟练掌握IABP的使用原理、报警系统提示,加强术后监测,认真落实各项护理措施,预防或减少并发症,确保IABP安全有效实施,提高治疗效果。

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参考文献

[1]高润霖,胡大一.心血管病学[M].北京:中华医学电子音像出版社, 2006:72.

[2]林明裕,郑川允,陈艳仙.主动脉球囊反搏术在急性心肌梗死合并心脏性休克行冠状动脉支架植入术中的应用[J].中国心血管杂志,2007,12(3):215-216.

[3]Iakobbishvili Z,Behar S,Boyko V,et al.Does current treatment of cardiogenic shock complicating the acute coronary syndiomes comply with guidelines[J].Am Hart J,2005,149(1):98-103.

[4]杨春霞,马小芳,方敏,等.急性心肌梗死并心源性休克实施主动脉球囊反搏14例的护理[J].中国误诊学杂志,20011,11(22):5516-5517.

[5]苏丕雄,高杰,刘岩,等.高危冠状动脉搭桥患者应用主动脉内球囊反搏治疗的时机选择[J].中国心血管病研究,2009,7(5):364-366.

(收稿日期:2013-10-22)

(本文编辑崔兰英)