邓冬香
（大唐华银攸县能源有限公司，湖南 株洲 412307）
摘 要：介绍了一起火电厂检修人员人身触电事故。某火电厂一名电气检修人员在工作过程中，由于个人安全意识不强，加上班组危险点分析不到位，安全措施不完善，在方案中没有明确提出部分停电情况下具体的安全措施，致使其误靠近带电体，安全距离不够形成弧光短路，事故造成1人死亡。分析了事故原因，总结了事故教训，并提出了防范措施。
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关键词 ：弧光短路；触电事故；分析
中图分类号：C939 文献标志码：A 文章编号：1000-8772（2014）16-0191-02
2009-09-26 T13：55，某火电厂电气检修人员在工作过程中，误靠近带电体，安全距离不够形成弧光短路，造成1人触电死亡的人身伤亡事故。
1 事故概况
9月26日13时55分，电热检修二部高压班人员，在二厂A凝结水泵高压变频柜内进行“二厂4号发电机励磁参数实测试验用高压电缆拆线”工作过程中，发生一起误靠近带电体、安全距离不够形成弧光短路，造成1人触电死亡的人身伤亡事故。
9月24日，根据调度安排，二厂4号机组计划于9月26日启动，并在启动过程中进行励磁参数实测试验。由于试验用临时电缆长度不够从6KV开关室接到4号机励磁变处，在确定试验方案时，决定从4号机0米A凝结水泵变频器旁路柜转接，选用6KV IVA段4号机A凝结水泵开关作为试验开关。
9月24日20时10分，电热检修二部高压班办理“二厂4号机励磁参数测试用高压电缆接线”工作票，25日11时29分，接线工作结束、退票（接线时变频柜未带电）。按照方案核对开关定值等满足试验要求，完成试验准备。
9月26日04时06分，二厂4号炉点火，10时25分，开始做4号发电机励磁参数测试静态试验；11时27分，开始进行它励方式下4号发电机励磁系统参数测试试验。12时47分，试验结束，拉开4号机A凝结水泵变频器6KV开关及4号发电机灭磁开关4FMK，准备拆除二厂4号机励磁参数测试临时电源电缆，恢复二厂4号机凝结水泵高压变频柜上接线。
9月26日13时00分，电热检修二部高压班办理“二厂4号机励磁参数测试用高压电缆拆线”电气检修第一种工作票（票号：DRII-GY090926-001），工作负责人：张某某，参加工作人员：张某、杨某某、陈某。张某某负责拆除励磁变侧接线，张某负责拆除A凝泵变频旁路柜侧接线，13时50分左右，张某某恢复完励磁变侧接线工作后，到4号机0米A凝泵变频旁路柜处了解张某的工作情况。其站在张森背后、左手撑扶柜侧壁看张某工作（当时张某正蹲在盘下部恢复A凝泵接线）。13时55分左右，突然弧光一闪，张某某随即倒在地上。
事故发生后，现场工作人员张某一边采取心肺复苏法进行急救，一边安排其他人员通知救护车、报告单元长，并向部门主任、相关职能管理部门、厂领导汇报，随后到场人员采取心肺复苏法、口对口人工呼吸等急救。14时30分左右，厂救护车将伤员送至镇医院抢救，15时左右，经抢救无效死亡。
2 原因分析
凝结水泵变频器改造采取一拖二方式，从事“二厂4号机励磁参数测试用高压电缆拆线”工作时，B凝结水泵处于变频方式运行，A凝结水泵变频柜部分带电。
从事故现场及事故者右手背轻微灼烧伤痕、带电接线头部分没有灼烧痕迹分析，造成事故的直接原因系张某某左手撑扶A凝结水泵高压变频旁路柜柜体侧壁，察看工作班成员恢复柜内接线过程中，无意识伸抬右手时，靠近带电体、引起弧光短路，通过左手导通，造成意外触电伤亡。
3 暴露的问题
3.1 变频器旁路柜作为6KV高压电气柜设计不合理。
3.1.1 前后柜门为整装柜门，没有采取分段设计安装。
3.1.2 接触器接线头与隔离刀闸接线头之间没有进行有效隔离。
3.1.3 后门设计为可拆卸门（没有“禁打拆卸 打开”标识），断路器接线头距后柜门距离仅0.47m，后门拆卸后安全距离不满足《电力生产安全规程》第15条规定。
3.1.4 作为6KV高压电气柜，其外表没有进行明显的电压等级及安全警示标识。
3.2 对励磁参数测试工作准备不充分，没有提前对测试用电缆长度进行核实、采购或采取转接箱连接加长等准备工作。在变频器旁路柜存在设计缺陷、危险点的情况下，仍选择从A凝泵变频器旁路柜引接试验用电源，对安全隐患、危险点认识不足，过分依赖专业人员对危险点的掌控，没有考虑工作人员疏忽情况下的防范措施，方案选择不恰当，存在侥幸心理。
3.3 对变频器旁路柜存在的缺陷、危险点分析不到位，安全措施不完善，在方案中没有明确提出部分停电情况下具体的安全措施。
3.4 方案、措施审核、批准不严谨，专业知识欠缺，对方案中存在的问题未引起足够重视。
3.5 在部分带电、且安全距离不满足《安规》15条规定情况下，未按《安规》第88条规定采取有效的隔离措施、并挂警示标牌；工作中工作负责人没有起到监护作用。违反《安规》第15条、第88条规定。
3.6工作票第23条安全措施“在二厂4号机A凝泵变频器旁路柜后门加装隔离遮拦”，但工作许可人在没有实施该安措的情况下就在票上填写“已在二厂4号机A凝泵变频器旁路柜后门加装隔离遮拦”。
3.7工作负责人（监护人）在部分停电时，且存在误碰导电部分的情况下参与工作，对危险点没有明确认识，没有起到监护作用，违反《安规》第54条规定。
3.8工作许可人在实施安措时，对存在的不足未提出补充安全措施，工作票执行不严格。
3.9电热检修二部工作票管理混乱，代工作票签发人签字现象严重，票面上的工作票签发人对工作内容、安措完备情况、工作中的安全情况等不清楚，没有履行签发人的职责。
3.10 “两票”管理、规程制度学习执行、现场安全管理不到位、安全生产责任制落实不到位等安全基础工作不扎实。
4 防范措施
4.1针对高压变频柜等存在装置性违章的高压电气柜的整改措施。
4.1.1利用未投用、且全部停电或处于检修状态（全停电）机会对变频器高压柜、6KV高压柜结构进行全面检查，对设计不合理或存在隐患的柜子提出整改方案、报批后整改。设备部、安监部于10月25日前完成检查、整改方案报批工作，电热检修一二部利用机组停运、高压电气柜可全部停电机会进行整改。
4.1.2在变频柜前后柜门、侧壁及中间转接箱门、侧壁等显著位置标注电压等级及安全警示标识。
4.1.3整改前，严禁在变频柜未全部停电情况开展工作，并以通知方式下发到各相关部门，组织学习和贯彻落实。
4.1.4对仍在改造过程中的变频柜，严禁在改造完成前送电。
4.2 方案制定、编写时，应结合现场实际危险点制定有针对性的防范措施。重大方案，应由生产运营部组织召开专题会讨论后确定。
4.3制定技术、安全措施、方案审批管理制度，进一步明确方案分类（分级）、审批权限、责任、审批流程等。
4.4下发关于在全厂组织学习集团公司《电力生产安全工作规程》的通知，安监部将《安规》学习纳入部门、班组安全学习活动情况的检查、考核内容，连续学习2个月后重新组织全员《安规》考试和调考。
4.5开展“两票”执行情况的检查，检查操作、检修是否严格执行“两票”、票上安全措施是否完善、是否满足现场安全需要、安措是否严格实施执行、票上所涉及人员是否按《安规》规定履行职责签发人等，对违反“两票”规定的事件纳入考核；收集执行意见和存在的问题，组织对现有“两票”管理办法进行讨论修编，要求“逻辑严密、条理清晰、可操作性强”
4.6组织对各生产部门、员工应配置的各种公用、个人安全防护用具〔含安全工器具，如防烧（烫）伤、防触电、高工坠落、防危险化学品伤害、防粉尘伤害等〕进行全面检查，不足或缺损的及时补充。并拟定制度，各部门督促员工在工作时必须按要求佩戴。
（责任编辑：赵蕾）