董哲① DONG Zhe；佟旭② TONG Xu；王咏梅① WANG Yong-mei；
张莹① ZHANG Ying；张林① ZHANG Lin
（①总参管理保障部小西天门诊部，北京100082；②河北医科大学附属唐山工人医院神经内科，唐山063000）
（①Xiaoxitian Outpatient Department of General Staff Headquarters，Beijing 100082，China；
②Department of Neurology，Tangshan Workers Hospital of Hebei Medical University，Tangshan 063000，China）
摘要： 本文主要探讨了脑静脉和静脉窦血栓形成的影像学研究现状，论述了脑静脉系统血栓形成的解剖基础以及CVST的影像学检查。
Abstract： This paper mainly discusses the research status of the iconography of cerebral venous sinus thrombosis and expounds the anatomic basis and iconography examination of CVST caused by the thrombus of brain veins system.
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关键词 ： 影像学研究；解剖基础；CVST；CT；影像学
Key words： iconography study；anatomic basis；CVST；CT；iconography
中图分类号：R743.32 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）34-0313-04
作者简介：董哲（1981-），男，河北石家庄人，主治医师，本科，在读研究生，主要研究方向为脑血管病；佟旭（通讯作者）（1980-），男，满族，辽宁锦州人，主治医师，在读博士，研究方向为脑血管病的超声和溶栓。
0 引言
脑静脉和静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种可发生于任何年龄的以脑静脉回流受阻为核心环节的特殊类型脑血管疾病。任何年龄均可发生，中青年多见。由于发病率低，病因复杂，症状可表现为伴或不伴恶心呕吐的头痛、视力障碍、失语、肢体无力、感觉障碍、精神症状，体征可表现为视乳头水肿、癫痫发作甚至昏迷，因而临床表现多样且无特异性[1]，造成诊断困难，检出手段少且有效性低，误诊及漏诊率高[2]，患者往往延误治疗，错过最佳治疗时机。如病情加剧，患者可能出现失明、癫痫持续状态、脑疝甚至深昏迷以致死亡，即便没有危及生命，致残率也较高，往往遗留视力、认知功能、肢体活动的障碍以及癫痫发作或复发，严重影响生活质量。近年来，随着CT、CT静脉成像（computed tomography venography, CTV）、磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography, MRV）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）等影像学技术的发展和广泛应用和临床医生对该病认识的深入，本病的早期诊断率已有明显的提高。
1 脑静脉系统血栓形成的解剖基础
脑静脉系统由脑静脉和静脉窦组成，脑静脉无肌纤维，管壁薄，收缩力弱，弹性差，而且无静脉瓣；静脉窦是由硬脑膜的两层在颅内特殊部位分开而形成，内衬一层内皮细胞，是一种特殊的静脉管道系统。脑静脉窦是颅内静脉血的引流通道，分为上、下矢状窦、直窦、窦汇以及左右成对的横窦、乙状窦和海绵窦等，最终回流到颈内静脉。
静脉窦的正常解剖结构和变异可被误诊为CVST，可分为3种情况：
①静脉窦先天发育不良或闭锁，多见于横窦。一项MRV的研究结果显示[3]，100名病例中有84%两侧横窦不对称，左侧发育不良占75%，右侧发育不良占41%，一侧横窦闭锁为31%。一般情况下，左侧横窦变异多于右侧。②蛛网膜颗粒突向窦内，常位于横窦、上矢状窦及横窦的外侧，为正常的解剖结构。蛛网膜颗粒的信号强度与脑脊液类似，影像表现为特定部位上的圆形局灶性充盈缺损，而血栓得范围广泛、信号不均匀，区分两者十分重要[4]。③静脉窦具有非对称性分叉，影像表现与窦内血栓类似。约20%的患者的静脉窦高位分叉或有非对称性分叉，可在CTV上表现为“空三角征”。为了区别非对称性分叉与窦内血栓，可连续观察薄层影像及静脉的连续性。
CVST好发于上矢状窦，其次为横窦。一项国际合作研究表明[5]：624例CVST病人，其病变发生的解剖部位分别为上矢状窦占62%，左右横窦各为44.7%和41.2%，直窦为18%，皮层静脉为17.1%，深静脉系统为10.9%，海绵窦为1.3%，小脑静脉为0.3%。有分析认为该病多见于上矢状窦，可能与其解剖结构有很大关系[6]：①上矢状窦结构为横隔小梁，血流缓慢呈高凝状态，容易在小梁结构内形成血栓；②上矢状窦的静脉回流有部分为大脑表面上部静脉分支由后向前迂曲缓慢注入，与窦内血流由前向后呈反方向，因而窦内血流缓慢并形成涡流，有利于血栓形成；③血栓容易在上矢状窦内凹凸不平的结构中形成。
2 CVST的影像学检查
2.1 头颅CT 诊断CVST首选头颅CT平扫，其简便易行，可先将脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、脑脓肿等疾病排除，明确治疗方向，提示CVST的直接征象和间接征象有时也可表现出来。
2.1.1 头颅CT的直接征象 直接反映CVST的征象为直接征象。直接征象包括：高密度三角征（dense triangle sign）、束带征（cord sign）、Delta征或空三角征（empty triangle sign）。①高密度三角征表现为三角形的高密度，主要出现在上矢状窦血栓时，是CT平扫时非常早期的征象。但是正常情况下上矢状窦和窦汇可出现稍高密度，横窦和直窦也可偶尔出现异常高密度，且高密度三角征出现率低，所以应谨慎确定此征象。②束带征表现为皮层静脉束带状高密度影，临床少见，在提示皮层浅静脉血栓形成中有一定意义。大脑内静脉和大脑大静脉也可出现相似的高密度影，提示血栓形成于这些部位。③Delta征又称空三角征，CT增强后，相对于窦内血栓形成而出现三角形的低密度，静脉窦壁强化呈高密度。Delta征的出现与血栓形成的部位及CT扫描的时间相关，发病早期检出率相对较高，如上矢状窦后部无血栓或发病后1个月栓子已机化[7]，常不出现Delta征。对于急性期和亚急性期的患者，以上征象意义较大，而慢性期病例出现几率较低，漏诊可能性大。CT直接征象据国外研究报道仅在1/3的CVST患者中出现[7，8]。
2.1.2 头颅CT的间接征象 在CT上除了可发现直接征象外，还可发现间接征象[9]，常见间接征象如下：①大脑镰和小脑幕异常强化，大脑镰和小脑幕强化多出现于CT增强扫描后，出现率约为20%，直窦血栓或累及上矢窦后部血栓多出现此征象。②脑静脉扩张和脑室扩大，发生于CVST的早、中期，原因是脑静脉窦闭塞导致静脉和脑脊液回流受阻，此时颅内压稳定，无明显脑水肿，无血脑屏障破坏。③弥漫性脑水肿并导致脑室变小，出现率约20%~50%，此征象缺乏特异性，可发生于CVST的中晚期。④静脉性脑梗死，分为出血性梗死和非出血性梗死。皮层或皮层下出血，形状不规则，出血灶周围可有低密度灶，大小不等，蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿可出现在少数病例，以上为出血性梗死的表现，最常见；皮层下伴有强化的低密度灶（强化多见于脑回和皮层下）和程度不同的占位效应，以上为非出血性梗死的表现，也较常见。另外，深静脉血栓所致的梗死较少为出血性，常为双侧，常以双侧基底节区和中脑上部低密度为主要表现。小脑的静脉梗死表现缺乏特异性，可表现为单侧或双侧，也可表现为低密度或高密灶，难以与动脉性卒中区别。
2.2 头MRI 利用MRI诊断CVST，从敏感性、特异性和准确度方面均优于CT扫描。多方向、多序列MRI成像不仅直接显示CVST，而且反映血栓的发展过程。
2.2.1 头颅MRI的直接征象 正常的静脉窦在T1WI序列及T2WI序列上呈现为低信号，低信号是由于流空作用形成的。如果脑静脉窦内有血栓，流空作用形成的低信号就会消失，这是MRI诊断CVST的依据。血栓在MRI上的信号强度随着血栓形成的时间而变化，而CVST在MRI上的表现与病生理过程密切相关[10]。在血栓形成的急性期（1-6天），T1WI序列上表现为等信号，T2WI序列上表现为等或低信号[1]，产生这种表现的原因是急性期血栓内红细胞胞膜保持完整，胞内的氧合血红蛋白脱氧转变为脱氧血红蛋白，脱氧血红蛋白具有顺磁性效应，局部形成不均匀的磁场，因而质子失相位加快， T2值缩短明显，而对T1值无明显影响，因而在此期T1WI序列的等信号接近流空信号，无明显的信号特征，难以辨认直接征象，容易漏诊。在血栓形成的亚急性期（7天-1月），血栓内脱氧血红蛋白氧化形成正铁血红蛋白，正铁血红蛋白具有较强顺磁效应，T1值缩短，此期T1WI序列的信号为高信号，且红细胞胞膜破裂，正铁血红蛋白溢出胞外，红细胞内外磁化率的正常差异被胞外的正铁血红蛋白消除， T2值延长，此期在T2WI序列上为高信号。所以亚急性期在T1WI和T2WI序列上血栓均显示为高信号[5，7]，且T1WI序列较T2WI序列更加明显，这是CVST亚急性期最典型的特征性表现，因而在此期CVST最容易诊断。进入血栓形成的慢性期后（＞1月），血栓逐渐机化，有部分钙盐沉积，血栓信号在各脉冲序列减低，重新出现的流空信号不均匀性增加，如有血栓机化和再通，有时为混杂信号。
2.2.2 头颅MRI的间接征象 脑静脉窦闭塞既有直接征象（血管本身的异常），还有间接征象（脑实质及脑室等的改变）。国外Yuh等[11]将CVST的MRI表现划分为三种：①不伴T2WI序列异常信号的脑肿胀；②伴T2WI序列异常信号的脑肿胀；③T2WI序列异常信号伴出血和脑水肿。认为第一种表现可能是在脑静脉窦闭塞早期静脉床可容受性扩大而形成，此时无静脉压上升；第二种表现可能是在脑静脉内压力升高，水分子自毛细血管床进入脑室时形成，此时脑室内压力上升，进而形成室旁水肿；第三种表现可能是在脑静脉内压力超过静脉壁承受力时出现，此时血管破裂后出血。而国内高培毅[12]认为Yuh等忽视了脑室-脑脊液系统能够对脑静脉窦闭塞后脑总容量的增加起到缓冲作用，因此他在Yuh等的三分法基础上，将CVST的MRI表现划分为四种，将第二种表现细分为正常大小的脑室和扩大的脑室两种情况。上述MRI表现的分类方法，都证明了脑静脉闭塞与动脉闭塞的病生理改变明显不同。脑静脉闭塞造成静脉系统内血容量淤积，脑脊液回流受阻，脑内总容量增加，进而颅内压升高形成脑水肿，造成血脑屏障破坏，形成脑血肿；脑动脉闭塞，其供血区域缺血缺氧，血脑屏障破坏，MRI表现为血管源性水肿，动脉系统及脑实质异常增强。由此可见，脑静脉窦闭塞与脑动脉性闭塞相比，其影响因素多且发病机制复杂，中心环节是颅内压动态平衡的维持。
2.2.3 弥散加权成像和T2*加权成像的应用 弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）也可用于评价静脉窦血栓和继发脑实质损害。有学者研究发现28例CVST患者中有12例（占41%）的静脉窦内栓子出现ADC值降低、DWI高信号的征象，此时临床症状比较严重，血栓完全再通的机会较小[13]。DWI还可更早发现缺血病灶，DWI结合ADC图可鉴别T2WI难以区分的细胞毒性脑水肿与血管源性脑水肿，可推测组织存活力，预测脑水肿是否可逆[14]。
T2*加权成像（T2*-weighted imaging，T2*WI）对急性期CVST、皮层静脉血栓和继发微出血的诊断有重要价值，可更敏感地显示病变的存在（磁敏感效应）。Ahmed Idbaih等[15]研究表明，诊断CVST在发病1~3天时T2*WI的敏感性为90%，发病1周内敏感性都很稳定，且高于T2WI、FLAIR及DWI；对于皮层静脉血栓，MRV难以显示，相比T1WI（78%）、FLAIR及DWI（<40%），T2*WI的敏感性高达97%。Franz A等[16]也认为T2*WI显示皮层静脉血栓方面很敏感，优于常规T1WI、T2WI及MRV。
2.3 CTV CTV是利用碘造影剂对比增强的技术，显示脑静脉系统。CTV相对于MRV采集速度快，空间分辨力高，无流动相关伪影，对小的静脉解剖更容易显示，对不合作和MRI检查禁忌的病人适用。但是其存在背景抑制，且为避免动脉与静脉重叠需要精确的定时采集，而且由于CTV具有放射暴露、碘剂过敏和对肾功能损害等风险，因此限制了CTV的应用。
2.4 MRV MRV是CVST重要的诊断方法，可无创、方便和快捷显示脑静脉的结构。MRV最常用的技术为时间飞跃血流成像（time-of-flight magnetic resonance venography, TOF-MRV）和对比增强血流成像（contrast-enhanced magnetic resonance venography，CE-MRV），由于需进行流速编码，相位对比血流成像（phase-contrast magnetic resonance venography，PC-MRV）较少应用。2D TOF-MRV成像对慢血流敏感，在垂直于血流方向上采集时能够清晰地反映脑静脉系统，缺点是出现少部分平行于采集方向的血流信号丢失，此时需结合MRV原始影像评价静脉有无异常。CE-MRV（缩短T1值的顺磁性对比剂注入静脉）与TOF-MRV相比，显示脑的小静脉更清晰，且消除了血管内湍流，能够更加清晰地显示静脉窦[17]。
2.4.1 MRV的直接征象 流动血液与其周围静止组织在纵向磁化上存在差异，MRV利用其进行成像，MRV成像时正常的静脉窦和脑静脉为高信号。CVST时MRV表现为：①正常的脑静脉（窦）血流高信号缺失，此时血流完全梗阻，血栓充盈整个脑静脉（窦）；②血流低信号出现，其边缘模糊且不规则，此时受累的静脉窦中仍有血流通过，血栓未充满整个静脉窦，或者出现血栓再通。有时出现所谓的“双轨征”，说明受累的上矢状窦部分再通。
2.4.2 MRV的间接征象 诊断CVST重要的间接征象为梗阻处静脉侧支的形成和出现其它途径引流异常扩张的静脉。因MRV适用于直窦、大脑大静脉和大脑内静脉等较小静脉（窦），不受时间变化对血栓信号的影响，对于多静脉窦受累的广泛性CVST的诊断非常有利。众多研究者证实并结合临床实践告诉我们：对于可疑CVST，在头颅CT的基础上结合MRI和MRV技术是诊断CVST最为理想的方法[6-8，18-20]。
2.5 DSA DSA是通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，其特点是图像清晰和分辨率高，对评估脑血管狭窄的部位和程度，脑血管病的诊断及介入治疗提供了真实的立体图像。一直以来，DSA被认为是诊断CVST的金标准，一般认为DSA诊断CVST的准确度达到75％～100%。它具有以下几个优点：①能清晰地显示各个静脉窦的充盈缺损、中断；②能测定脑动脉期、毛细血管期和静脉期的脑循环时间延长（＞11s），主要是静脉期延长（＞4～5s）；③能见到侧枝循环状况及小静脉与深部静脉的变化；④能开展介入溶栓治疗。但DSA存在的很多缺点不可避免：①可能出现假阳性，主要是由于静脉窦发育不全和存在解剖变异，多见于上矢状窦和左侧横窦；②CVST后的继发性改变无法显示，是脑水肿、脑梗死还是脑出血，这对于临床治疗很不利；③DSA是一种有创性检查、进行重复操作性差、费用高、可能加重患者颅高压、有碘造影剂过敏的危险。由于存在上述缺点，随着影像技术的飞速发展，其地位受到严重挑战，其可能逐渐被其它影像学检查所取代。
3 小结
CVST的早期诊断主要依靠急诊CT，提供诊断线索但阳性率低。经急诊CT检查正常或可疑的病例，目前诊断CVST首选的检查方法是在CT基础上及时行MRI及MRV检查。头颅MRI的T2*WI序列对CVST的早期诊断、皮层静脉血栓和继发微出血的诊断有特殊的价值；DWI也可以评价静脉窦血栓，能更早发现缺血病灶，鉴别脑水肿类型。目前DSA较少用于CVST的诊断，主要是由于多模式MRI的联合（T1WI、T2WI、DWI、T2*WI）可产生最好的效果。少数MRI表现不典型患者可进一步做DSA明确诊断，必要时考虑介入溶栓治疗。
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