( 国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198)
摘 要：主要阐述了南京市分级诊疗现阶段的成果，总结了当前南京推进分级诊疗制度建设的现状以及面临的现实困难，在借鉴国外建立分级诊疗制度的经验的基础上，结合我国国情，从增加基层优质全科医生、提高政策的可操作性以及提升社会客体的监督三个方面提出了相应对策建议。
关键词：分级诊疗；制度进展；对策建议
中图分类号：F2
文献标识码：A
doi:10. 19 311／j. cnki. 16 72-319 8.2017. 15.00 9
0 引言
建立完善的分级诊疗制度体系是大势所趋，全国各地都在如火如荼地开展以分级诊疗为依托点的医疗卫生体制改革措施。国务院相关部门近些年密集出台就分级诊疗制度的实施相应政策0 2 00 9年进行新医改0 2 0 1 3年，党的小八屑三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》的通知，提出了通过“完善合理分级诊疗模式”以深化医疗卫生体制改革的新方案0 2014年，李克强总理在小二大会议上的政府工作报告中提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养”o同时在2 0 1 5年9月底国家卫计委有关负贵人表示：分级诊疗制度将在两年内逐步完善，预计到2 02 0年，“基层首诊，双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式将全面确立。
随着医改的深化与分级诊疗及双向转诊实施的不断推进。截止到2 0 1 6年6月底，根据中华人民共和围国家卫生和计划生育委员会发布的数据显示，全国医疗卫生机构数目前已达98.9万个。
江苏省是传统的医药大省，为积极响应国家要求，将作为省会的南京市树立为本省医改的重点城市，结合本地实际，在深化公立医院改革的基础上，积极探索和构建分级诊疗制度，优化医疗服务体系，促进医疗资源的高效利用。
1 南京市构建分级诊疗制度的成果
南京市的医药卫生体制改革已经开展了近1 0年。2006年，南京市卫生局发布《关于开展社区首诊制及双向转诊试点工作的通知》，要求部分公立二级以上医院和社区卫生服务机构实行社区首诊和双向转诊，这标志着南京分级诊疗制度的开端0 2 008年，南京市出台《南京市医疗机构设置规划》，《规划》要求逐步建设形成资源布局合理的医疗服务体系0 2012年，南京要求各社区覆盖建立了社区卫生服务中心，同时要求省市三甲医院选择数家社区卫生中心组成医疗联合服务体，这标志着南京分级诊疗制度进入实际操作酌新阶段，这也是南京分级诊疗制度的重大创新点0 2 0 1 6年，围绕政府工作报告的相关内容，江苏省卫计委表示将扩大基层首诊试点，推进社区医生与城乡居民建立稳定的签约服务关系。
2012年南京市政府在医疗卫生上财政投入45. 34亿元，2 0 1 3年投入46. 52亿元，2 0 1 4年投入60. 23亿元，2 0 1 4年新增投入金额是2 0 1 3年新增投入的3. 68倍左右。南京市在财政上的大力投入使得南京市医疗卫生机构数量和相关的卫生人员在逐年上升，社区卫生服务中心（站）的数量从2 0 1 2年的6 0 3家增长到2 0 1 3年的6 3 5家，基层卫生人员从2 0 1 3年的882 1人增长到2 0 1 4年的9 42 9人。
通过增加基层医疗卫生机构和卫生人员的数量以及建立以省市三甲医院为中心的，社区卫生服务中心为辐射点的医疗联合体，来达到医疗资源的合理分布，并进一步确保分级诊疗和双向转诊的实施。从2 0 1 3年和2014的病床使用率上来看，医院的病床使用率由92. 1%下降到86. 1%，总体下降6%，卫生服务中心（站）的病床使用率从44.7%上升到46. 3%，总体上升1. 6%0但从就诊人次占总就诊人次来看，2 0 1 2年医院就诊人次占比59. 50%，社区卫生服夯中心（站）就诊人次占比38. 42%；2013年医院就诊人次占比61. 65%，社区卫生服务中心（站）就诊人次占比36. 84%；2014年医院就诊人次占比64.10%，社区卫生服务中心（站）就诊人次占比34. 70%0社区卫生服务中心病床使用率增加而就诊人次下降，医院病床使用率下降而就诊人次增加的情况说明，南京市的分级诊疗取得了一定成效，但其中的基层首诊制刚性不足并且在其它方面的实施中存在着一定问题。如“上转容易下转难”，在2 0 1 5年秦淮区中华门社区卫生服务中心，向上转诊的病人有1 000多例，但上级医院转诊下来的病人为零。
2 南京市分级诊疗工作推行缓慢的原因分析
南京市目前的分级诊疗和双向转诊的主要问题如下。
2.1 南京市各级医疗机构资源分布不均、存在两极分化现象
分级诊疗多根据各级卫生服务机构的规模进行分级，使病人在基层社区医院，中层区县医院和高级省市医院中流转，合理利用医疗资源。然而这样的设想受到医疗机构自身的限制，基层社区医院多依赖政府的差额补贴，而经费不足致使基层医生素质较低，仪器设备老化严重，误诊率高，病人的信赖度低。中级医院医术水平相对不高，且由于盈亏自负的财政政策，为减少病人流失，协助病人转院时态度消极。大型省市医院作为全市，甚至全省的医疗顶尖机构，接受大量的疑难重症病人，床位紧张无法办理住院的同时也加重了门诊费用，使病人无法顺利上转。
2.2政策可操作不强，落地困难
目前南京市已出台的多项专项法规，大力推动医改。其中不乏对基层首诊以及双向转诊的明确规定，如城镇医保居民强制社区首诊，发展医联体，缩减大医院门诊，增加基层社区医院的人才引进等。然而，作为一项新兴的改革，政策中仍有些许不足，大部分文件原则性过强，而操作性弱，缺少对双向转诊的转诊模式、转诊标准、转诊的流程和对双向转诊的监管措施等的明确规定。缺少统一的转诊标准和流程，无法确保双向转诊机制规范的进行；缺乏明确的政策约束，上级医院对于下转患者的积极性较差，势必会引起下转动力不足。所以相关政策、法规的滞后和不健全将会影响到双向转诊机制的顺利运行。
2.3缺少社会客体的监督
市、区卫生局在社区卫生服务中心及城市医院中未设有专门的基层首诊及双向转诊管理人员，缺少了社会客俸对首诊与转诊的监管，使诊疗机制未能及时确立多维度的监管主体。此外，由于医疗技术水平的无法统一，对首诊与转诊的监管指标也难以确定。同时因监管缺乏针对性，医疗机构内其它部门均设置考核日期，而对首诊与转诊却没有定期的考核以确保机制有效运行。
2.4未通过多手段政策综合报销
这一问题主要集中在医保报销比例上，根据南京市职工医保报销标准，二级医院的起付标准500元，个人自付比例3%；三级医院起付标准1000元，个人自付比例7%。以住院总费用16000，个人自理费用950元为例，两者差距1047元，占总医疗费用的6. 54h。根据国家统计局发布的发布《2015年国民经济和社会发展统计公报》，扣除价格因素，全国居民人均可支配收入实际增长7. 4h。两者相较，可以看出目前南京市的分级医院收费并没有拉开明显差距，体现不了基层医院在节约医疗费用方面的优势。在社区卫生服务的优势难以凸显，硬件明显不足的情况下，患者出于对不熟悉事物的从众心理，更多选择直接到大医院就诊，导致双向转诊难以开展。
3国外分级诊疗的启示
国外分级诊疗的起源较早，在1945年，英国就出台《国家卫生服务法》并于1948年建立国家卫生服务体系，随后建直健全社区卫生服务的法律体系，完善了全科医生制度，促使了转诊制度的产生。二战后，经济逐渐恢复，各国政府在医疗卫生领域不断加大投入，使得世界人口健康水平得到了显著提高，但医疗资源配置的矛盾也逐渐凸显出来。双向转诊因其将有限的医疗资源进行最大化的配置的特点，受到了各发达国家的广泛青睐。
3.1美国的分级诊疗
美国的医疗服务体系是通过市场以分配医疗资源的。联邦内的整体医疗服务资源可以大致分为两个等级，第一个等级是由家庭医生组成；第二个等级是有各种形式的公立、私立医院组成。家庭医生的主要行医场所是其私人开班的社区服务医院，这样的基层医疗单位的主要任务是负责该医院所在社区的居民的日常健康咨询保健和初次疾病诊断；能提供更高级别的诊断和治疗服务的是专科医生医院。在整个医疗诊断过程中，保险公司扮演了市场的“无形的手”的角色。美国的医疗保健管理体系由医疗保险计划方（保险公司）和医疗服务提供方（医疗机构）双方共同进行，通过经济刺激及各项条款调控供需双方。在美国，大约有42%的人通过雇主购买保险，10%的个人独立购买医疗保险，还有47%的国民使用公共医疗保险计划，这显示出医疗保险在美国举足轻重的地位。几乎所有的犬型企业都会为员工购买医疗保险，雇主可以通过为员工单独购买商业医疗保险提供医疗保障，一方面可以作为员工福利，另一方面也能抵免税收，减少企业开支。
3.2英国的分级诊疗 英国于1948年成功建立了英国国家卫生服务体系(NHS)。NHS主要分为两部分，一是由全科医生和护士所提供的社区基层卫生服务，包括健康咨询，开处方药以及小型手术等基本医疗服务；二是经由全科医生的转诊，由专科医生负责为较为重大疾病的患者，提供的专业医疗以及紧急事故处理等。
当患者需要诊治时，先由全科医生进行初步诊疗，全科医生将患者的疾病进行分类梳理，将常见病，多发病等留在基层治疗。在出现一些疑难杂症或有必要进行转诊的情况时，全科医生签发转诊单，将患者向上层的医院或专科医院转诊。对于上级一些专科医生也束手无策的重症患者，则进一步转至第三级的医疗机构，进行更加专业化，系统化的诊治。经过治疗后，患者再由上层医院逐层最终转回全科医生处，由全科医生负责其后续的康复。
3.3日本的分级诊疗制度
日本的分级诊疗制度采用的是分级医疗圈的做法，主要的形式是设定三级分级医疗圈，医疗圈内对医疗机构进行分级分类，在医疗机构内对病床功能进行分级分类的做法。三缎医疗圈中一级医疗圈为基层医疗服务，为居民提供方便门诊服务；二级医疗圈主要提供门诊和住院服务；三级医疗圈提供高级别的门诊治疗和住院服务。日本民众除了通过门诊转诊外没有其他门诊服务。同时，日本通过建立相应的法律制度和财政补偿制度，鼓励、支持和保障社区首诊和双向转诊制度的建立。日本的人口密度远高于我国，对于我国这样一个人口大国来说有非常好的借鉴价值。
4对策措施
4.1增加基层优质医生
为缓解当下基层医师素质较低，人数较少的问题，可仿效《深圳经济特区医疗条例》，制定关于医师多点执业的相关法规，以解燃眉之急。同时，江苏省高校众多，可在省内医药类院校率先进行全科医生相关专业的试点，以为后期人员储备。
4.2增强政策可操作性 深入调研，结合各区各县实际情况，分别制定相应的转诊标准和流程，通过增派指标，增加医院的积极性。同时，改变医保报销比例，加大各级医院间的报销梯价，并增加对社区特色卫生服务项目的医保报销。
4.3 增加社会客体的监督
在市、区卫生局在社区卫生服务中心及城市医院中设置专门的基层首诊及双向转诊管理人员，增加社会客体对首诊与转诊的监管，使诊疗机制能及时确立多维度的监管主体，定期考核确保首诊与转诊机制有效运行。
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