浅析肋骨隐匿性骨折的影像学选择
赵文勇贺腾飞张云君陈海明
（重庆市公安局九龙坡区分局，中国 重庆 400039）
【摘要】肋骨骨折的数量决定其损伤程度的级别，而作为肋骨骨折诊断手段的影响学检查方法较多且均存在一定程度的优缺点，究竟那些检查方法更有利于隐匿性肋骨骨折的确诊呢？目前尚无统一观点，为此，笔者进行了相关探讨。
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关键词 肋骨骨折；损伤程度；多层螺旋CT；高频超声
我国《人体损伤程度鉴定标准》明确规定：肋骨骨折6处以上应鉴定为轻伤一级，肋骨骨折2处以上应鉴定为轻伤二级，单纯性肋骨骨折或肋软骨骨折属轻微伤。鉴于肋骨骨折的数量直接决定伤者损伤程度的级别，因此，及时、准确地诊断肋骨骨折显得至关重要。尽管诊断肋骨骨折的影像学检查方法较多，但究竟那些检查方法更适用于肋骨隐匿性骨折的诊断呢？目前尚无统一观点。基于此，本文进行了相关探讨。
1X线平片技术
由于较多基层医院缺乏MRI、CT等先进影像检查设备，但其医务人员较为熟练掌握X线影像诊断的特征，因此X线检查技术成为临床诊断肋骨骨折的首选方法[1]。然而，肋骨为扁平半圆形，结构单薄，外加行径区域重叠结构较多及肋软骨未钙化，常规X线摄片时大部分肋骨难以贴近胶片、骨折线对比性差且宜受周围重叠结构的干扰，导致其在隐匿性肋骨骨折的诊断精度方面并不理想[2-4]。有临床报道[5]，常规X线胸片诊断隐匿性肋骨骨折的误诊及漏诊率为20.5%~33.3%，其中对不完全线性肋骨骨折的漏诊率最高。尽管有学者提出常规X线平片辅以透视下点片有助于肋骨骨折的诊断，但难以摆脱对比不良和病人呼吸、配合等客观因素的影响，故同样存在隐匿性肋骨骨折的漏诊或误诊的现象[6]。胸部DR双能量减影技术虽然可以像CT那样调整图像的对比度，能充分观察到骨皮质和骨小梁是否完整、连续和有无缺损，并大大提高了隐匿性肋骨骨折的诊断水平，但仍然不能完全解决X线平片所具有的缺陷[7-8]。
2CT扫描技术
近年来，随着CT技术的日趋成熟，逐步成为临床上确诊肋骨骨折的主要手段。由于人体肋骨前低后高斜行走于胸壁内，常规轴位CT虽然能够检查出骨折部位，但存在扫描速度慢、扫描层厚较厚、容易产生呼吸运动伪影、图像数量大及视角局限等不足，因此明显降低了隐匿性肋骨骨折的诊断效率，且容易造成漏诊[9]。Cho等[10]对130例胸外伤患者进行单纯轴位CT扫描，其中有58处肋骨骨折被漏诊。张鹏等分析了100例通过CT 轴位图像诊断肋骨骨折的被检查者，漏诊也高达51处。
多层螺旋CT具有快速薄层扫描、高分辨率、容积再现（volume rendering，VR） 、多平面重建（multi-planar reformation， MPR ）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）等优点，能够有效规避X线平片及常规轴位CT扫描容易漏诊的缺陷，因此可以较好地显示隐匿性肋骨骨折的全貌及移位情况。目前，VR 技术在不增加X线扫描计量和时间的前提下，能够客观、立体、清晰、多角度地显示肋骨的完整解剖结构、骨折线的位置、数目及骨折移位情况，同时，在轴位扫描结束后，还可以进行薄层、多角度、任意平面成像，通过与轴位图像的比较观察，进而极大提高了隐匿性肋骨骨折的诊断准确率。然而，也有研究发现[11]，VR技术对于骨折断端无明显移位或移位小于2mm的肋骨骨折容易漏诊。MPR和CRP技术作为二维重建技术，能够充分利用骨折部位骨质与周围软组织的天然对比差异，在薄层横断扫描基础上进行冠状、矢状和轴位重建图像，然后选择合适的倾斜角度将肋骨沿长轴方向勾勒出来，以此重现肋骨全貌，并清晰显示细微骨折的部位、数量、形态和移动方向，特别是对无移位性骨折、不完全线性骨折、前肋骨折及靠近肋软骨部位的骨折等具有很高的诊断精度[12]。但与VR技术相比较，MPR和CRP临床应用稍显繁琐、技术要求更高，在实际操作中往往需要依托VR 抑或其他角度图像予以实现[13]。为此，笔者认为VR、MPR、CRP及薄层横断图像的综合运用更有助于提高隐匿性肋骨骨折的诊断准确率。
3高频超声检查技术
由于骨质坚硬且密度较高，因此对高频率声能的传播构成一种天然屏障。高频超声检查时，虽然声能不能穿透骨骼，但可以清晰显示骨皮质，其声像图呈现为连续光滑线状抑或弧形强回声光带，利用此特性可用于观察肋骨表面情况[14]。当肋骨或肋软骨新鲜骨折时，超声的直接征象表现为骨皮质强回声光带连续性中断伴骨折两断端局限性凹陷、成角、错位或稍有重叠，如断端出现间隙，可通过测量间隙内外、上下及前后侧的宽度来确定骨折断端分离的程度、错位的方向和成角情况，即使对细微分离或错位情况也能够给予良好显示。同时，高频超声对肋软骨具有较强穿透能力，致使其不仅能很好显示肋软骨的前后缘软骨膜的两条强回声光带，而且亦能清晰显示软骨内部结构。此外，新鲜骨折时常伴周围软组织炎性肿胀或血肿形成，超声检查则显示骨折周围软组织层次紊乱、增厚肿胀及无回声或低回声的液性暗区，这一声像特征对诊断肋骨及肋软骨骨折能起到间接提示作用，对于骨折的定位也很有帮助。宋灿罗等[4]对135例患者186处肋骨骨折和23处肋软骨骨折分别运用超声和X线进行检查时发现，对肋骨骨折的检出率分别为：91.4%、83.87%，而对肋软骨骨折的检出率分别为：86.96%、0.00%。李玉双等研究发现，高频超声和多层螺旋CT在诊断隐匿性肋骨骨折中均有较高的准确率，且检查准确率基本一致。然而，也有学者认为[14]，超声检查诊断肋骨及肋软骨骨折时同样存在以下局限性：①肩胛骨覆盖部位的肋骨不能显示；②超声检查难以显示肋骨和肋软骨的整体影像，且进行全面检查耗时较长；③皮下气肿对应部位肋骨显示不清；④危重不宜翻身的患者较难实现全面检查；⑤肺损伤伴气胸患者肋骨和肋软骨显示不良。
综上所述，尽管常规X线平片和常规轴位CT能满足大多数患者肋骨骨折的诊断，但对隐匿性肋骨骨折容易出现漏诊。高频超声和多层螺旋CT 虽然均存在一定的局限性，但在诊断隐匿性肋骨骨折方面具有其它影像学手段无可比拟的优势且极少漏诊。为了更加客观地确诊肋骨骨折的数量，准确评定伤者的损伤程度，因此，笔者认为凡是涉及伤情鉴定的肋骨骨折可疑患者，为避免隐匿性肋骨骨折的漏诊，在常规X线摄片基础上，如果条件允许应尽可能将高频超声和多层螺旋CT两种检查方法互补用于肋骨骨折的诊断。
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［责任编辑：汤静］