◆上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科 何 斌 毛燕飞 阮正上 殷 娜 江 来
【摘 要】随着人口老年化，重症监护室（ICU）逐渐成为医学生临床实习、轮转的重要科室之一，但ICU的临床带教存在诸如危重患者多、病情复杂、轮转时间短、师资力量匮乏等特殊性和困难，教学难度较大。我们系统总结了过去5年ICU的临床带教经验，改变和创新教学理念，制定完善的教学计划，提高和改善师资配备，科学带教，使医学生在较短的轮转期内理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则，同时具备一定的临床技能操作水平，取得了较好的临床带教效果。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ICU；医学生；临床带教
中图分类号：G642.2 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2015）08-0042-02
基金项目：本文系上海交通大学医学院教学基金“针对医学生的灾害医学教育和现场急救技能培训”（编号：YB130922）的阶段性成果。
随着我国人口老年化的问题日益加剧，“重症医学”在高等医学教育体系中的权重也日益增加，重症监护室（ＩＣＵ）逐渐成为医学生临床实习、轮转的重要科室之一。而ＩＣＵ的临床带教存在诸如实习时间短、危重病人多、病情复杂、病情变化快，随时需要抢救等特殊性和困难，教学难度较大；而目前国内的现状是，绝大多数医学院未设立“重症医学”的独立科目。所以对于临床实习生而言，ＩＣＵ是个陌生而且复杂的医疗环境，常会使医学生感到恐惧和焦虑，教学质量差。我们通过５年ＩＣＵ的临床实习带教的实践探索，对带教过程中遇到的问题进行认真分析，并采取针对性的措施，改变教学理念，提高和改善师资配备，制定完善的教学计划，在教学上不断改革突破，取得了较好的临床带教效果。
一、提高和改善师资配备
ＩＣＵ临床带教老师的师资配备是非常重要的一个环节。带教老师是一面镜子，他的一言一行所表现的知识水平、专业素质直接影响着实习生的身心发展和教学效果。带教老师的临床带教能力直接影响实习生的工作能力、学习态度和成绩。改善ＩＣＵ的师资配备，对于提高医学生的临床实习教学质量非常重要。
我们发现，部分ＩＣＵ的带教老师存在错误的教学理念和教学方式。有的带教老师只给医学生讲解理论知识，却从不让学生接触具体操作；相反，有的带教老师只注重医学生的操作技能的培训，却忽视了理论知识的传授；更有甚者，既不传授医学生理论知识，也不传授操作技能。但也有部分老师带教热情“极度高涨”，恨不得医学生在短短的２－４周轮转期间，学会所有的理论知识和操作技能，填鸭式教学，结果适得其反，医学生反而产生逃避心理。
还有的带教老师缺乏对医学生的带教热情，对医学生的实习目标不明确。医学生得不到良好的教育，加之ＩＣＵ病情复杂，更加容易产生厌倦情绪，影响学习的积极性和主动性，实习轮转效果不佳。
为了解决上述问题，改善师资配备，我们近几年都是选择研究生学历，且具有５年以上临床经验的主治医生来带教医学生，这些老师理论知识扎实，技术操作正规。此外医德医风好，责任心强，慎独精神强，也是入选师资队伍的必备条件。在条件允许的情况下，尽量采取一对一的带教模式，通过带教老师的言传身教和科学带教，使医学生在较短的轮转期内，理解和掌握ＩＣＵ常见疾病的诊断治疗原则，同时具备一定的临床技能操作水平，鼓励学生多提问题、多操作，提高教学质量。
二、制定完善的临床实习教学计划
医学生在ＩＣＵ的实习轮转时间通常为２周左右，时间虽短，但学习内容却很多，而且很复杂。因此，制定一份合理的轮转计划尤为重要。结合过去带教的经验与教训，我们不断改革创新，制定了完善的临床实习计划，并健全ＩＣＵ的带教管理制度；随时动态反馈医学生的意见和建议，调整并改进教学方式和教学计划；并按照教学计划和教学大纲，落实具体详细的考核评价标准和出科考试。设立科室的教学组长或教学助理，专人负责教学的质控，提高教学质量。
ＩＣＵ内收治患者的病情毫无疑问是全院最为危重的，所牵涉的疾病病种也是最广泛和最复杂的，短时间内实习生也不可能一一掌握，因此必须将学习内容有意识地分为掌握、熟悉和了解等不同的层次。多发病如急性心梗、急性肺栓塞、ＡＲＤＳ等是必须掌握的知识点。限于目前国内苛刻的医疗环境，基本临床操作如动静脉置管，气管切开则为了解内容，并不要求掌握。目前我们ＩＣＵ的临床实习教学计划与内容如下：
第１～２天：熟悉ＩＣＵ的工作环境，了解工作流程，学习各类监护仪指标的含义。ＩＣＵ集中了众多的先进监护仪器，急救设备和生命支持装置，带教老师要正确教导实习生使用各种仪器，了解抢救操作流程，熟悉应急措施，有意识地培养学生应对突发事件的能力。
第３～５天：带教老师带领医学生分管１例危重患者，从入ＩＣＵ的病历写起，认真观察患者病情变化，及时汇报更改医嘱，必须熟悉危重患者最新检验和检查结果，从形式上像一个真正的“临床大夫”。带教老师要多与实习生交谈，减少学生对ＩＣＵ的神秘感和恐惧感，让他们尽快熟悉ＩＣＵ环境， 使她们能够很快地进入角色。
第６～７天：将相关知识点融入到每天的教学查房中，并有意识的向医学生提出各种问题，激发医学生的学习兴趣，让学生发挥主观能动性，自觉去检索查阅文献书籍，找出问题的正确答案。
第８～１２天：在带教老师的指导下，有意识地再给学生增加１~２例患者，病种也尽量各有不同，譬如失血性休克、ＡＲＤＳ和热射病（中暑）等，让学生参与到诊断和治疗中来，主动提出自己的诊疗意见，带教老师在此基础上边讲解边纠正，进一步提高教学效果。
第１３～１４天：在带教老师的指导下，根据情况有选择地给实习生提供临床操作机会。带教老师通过细致的讲解和手把手的演示，将正确操作的要领、难点、原则、注意事项传授给学生，使医学生了解和熟悉ＩＣＵ常见的各种操作。
三、关爱实习生，教学互动，提高学生学习的主观能动性
医学生来ＩＣＵ轮转目的是来学习知识、提高专业素质的，带教老师切莫把学生纯属当做劳动力使用，一味地让学生写病历、贴化验单；甚者部分带教老师认为，医学生就是用来帮助自己减轻工作负担的“私人秘书”，指派学生从事与临床实习无关的私活，很容易挫伤学生的积极性。
通过让医学生收治、管理ＩＣＵ的新患者，独立完成病史采集和体格检查，并主动向带教老师汇报病史，培养医学生独立分析病情的思维能力和总结能力，然后结合此病例，带教老师提出一些有针对性的问题让实习医生回答，然后再提出一些诊断和治疗的方案，并穿插地讲一些书本外的知识。也可以提问一些书本上没有的疑难问题，激发医学生的学习兴趣，让学生发挥主观能动性，自觉检索查阅文献书籍，找出问题的正确答案。
遇到诊断不清或是治疗比较棘手的患者，更要鼓励实习生查阅文献资料，积极参与到科内病例讨论中来，实施互动型教学方式，互问互答，活跃学生的临床思维。对实习生提出建议给予支持，鼓励学生充分发表自己的见解，提出诊疗方案。对于实习生写的病历，也要严格要求，要保质保量，还需要指出不足的地方以便改进，不断提高学生的参与意识，提高病历撰写的基本功。
ＩＣＵ教学实践中，对医学生的表现应做到多表扬、多鼓励、少批评，要善于捕捉学生的闪光点。有时老师一句不经意的表扬对学生来说也是一种激励。此外，老师在带教中还要想方设法地为不同层次的学生创造成功的机会，使学生体验到成功的喜悦，以此来提高学生的自信心。
ＩＣＵ的临床教学中要有意识的激发学生的兴趣。“兴趣是最好的老师”，告诉学生在实习中需要重点观察什么，哪些是新进展、新观点，并且指导学生查找资料，再提出新问题、解决新问题，唯有如此，才能迅速提高水平。
临床操作常贯穿于整个临床实践，是学生所学理论知识在临床实践中的应用和巩固。带教老师必须认真带教，严格按照操作规程进行带教，使学生养成规范操作的习惯。带教老师在进行每项操作时边示范边讲解，对操作的重点、难点、易出现错误的环节加以强调，适时提出问题，以促进学生思考，使理论知识更加牢固。医学生刚开始实习的时候，当然什么也不懂不会，有些ＩＣＵ常见的操作如动静脉穿刺和气管插管，带教老师一定要耐心、仔细的示范操作要领。而医学生要通过老师示范和讲解，参照教科书，视频观摩等手段，熟悉操作步骤和要领，同时必须了解各种操作可能引起的并发症等。操作过程中要牢固树立无菌观念，对自己负责，对老师负责，更是对患者负责。
四、加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育
除了医学知识的传授，必须同时要注重医学生的人文关怀和职业道德教育。ＩＣＵ收治的患者大多非常危重，随时需要抢救，而且没有家属陪同，也无法好好休息睡眠，很多患者异常紧张、恐惧，特别是在ＩＣＵ停留时间长的患者，经常发生谵妄、躁狂、抑郁等“ＩＣＵ精神异常综合征”。这就需要加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育，在临床带教时，务必要严肃，不能在患者面前谈笑风生；培养医学生高度的责任心和同情心，要主动和患者及其家属沟通，鼓励安慰患者战胜疾病，即使是比较糟糕的病情也得注意有艺术地委婉的表达，取得患者及其家属的信任。此外，还要加强对患者的关心和爱护，比如注意给患者保暖，配合护理人员做好生活护理，病情危重时寸步不离地观察病情，这些都是医学生必须具备的基本职业素质。
综上所述，随着我国人口老年化问题日益严峻，ＩＣＵ的临床教学对医学生也越来越重要。我们系统地总结了过去５年ＩＣＵ的临床带教经验，改变和创新教学理念，制定完善的教学计划，提高和改善师资配备。通过合理、科学的带教模式，使医学生在较短的实习轮转期内，理解和掌握ＩＣＵ常见疾病的诊断治疗原则，同时具备一定的临床技能操作水平，取得了良好的临床带教效果。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献：
[1]王琦,沈咏芳.提高ICU护理实习生带教质量的探讨[J].临床医药实践, 2012,(10).
[2]杨雪梅. ICU 实习生临床带教中的问题与策略[J].中国药物经济学,2012,(3).
[3]赵春,杨志兰,周建芳.统一教授结合责任制管理在实习生ICU带教中的应用[J].中外健康文摘,2012,(40).
[4]李肖玲,张桂芳,李云玲,彭剑芳.浅谈综合ICU带教实习生的体会[J],.国际医药卫生导报,2004,(10).
[5]田建英. ICU护理带教的影响因素及对策[J].临床医药实践杂志,2006,(4).
（编辑：秦俊嫄）