摘要：我国残疾人社区康复服务主要通过政府和国际非政府组织两条渠道进行，目前两者在理念、设计、管理等方面存在差异。本文以云南省师宗县残疾人联合会执行的国内残疾人社区康复项目以及国际助残执行的国际援助残疾人社区康复项目作为研究对象，从项目设计程序、项目主体、管理方式、基层组织、可持续性以及项目效果等方面对比分析两者的差异性，并通过内外因分析，对完善我国农村残疾人的社区康复工作提出建议，旨在推动今后残疾人社区康复项目中政府与非政府组织的合作，以期社区康复项目有效整合资源，推动残疾人社区康复和社会融合。
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关键词 ：残疾人；社区康复项目；差异性
中图分类号：Ｃ９１３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００４－３９０Ｘ （２０１５）０３－０００１－０６
ＤＯＩ：１０?３９６９／ｊ?ｉｓｓｎ?１００４－３９０Ｘ （ｓ）?２０１５?０３?００１
收稿日期：２０１４－１０－２３ 修回日期：２０１４－１１－０４ 网络出版时间：２０１５－０６－０２ ２０：２２
作者简介：张丽娟（１９９０—），女，山东日照人，硕士研究生，主要从事农村发展研究。
通信作者：刘林（１９５７—），男，北京人，教授，主要从事社会保障与反贫困研究。
网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／５３．１０４４．Ｓ．２０１５０６０２．２０２２．０１２．ｈｔｍｌ
一、对国内外社区康复的认知
社区康复是以社区为基础的康复的简称，通常认为１９７８年的《阿拉木图初级卫生服务国际会议宣言》是世界卫生组织（ＷＨＯ） 第一次提出康复应以社区为基础的思想［１］，在此次宣言中，世界卫生组织第一次系统地阐述了充分利用社区资源开展残疾卫生服务，强调残疾人、残疾人家属及社区的参与，并指出残疾人康复需要教育、农业、畜牧业和通讯等多部门的合作［２］。社区康复思想提出之后，在实践中不断发展演变，本研究中的“社区康复” 概念依据２００４年世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织联合发表的《关于残疾人社区康复的联合意见书》对社区康复的界定，即社区康复是为社区内所有残疾人的康复、机会均等及社会包容的一种社区整体发展战略［３］。以社区为基础的康复通过残疾人和家属、残疾人组织和残疾人所在社区以及相关的政府和民间的卫生、教育、职业、社会机构和其他机构共同努力贯彻执行。２０１０年世界卫生组织发布的《社区康复指南》对社区康复的内容进行了修订，提出了全纳、参与、可持续和赋权４项社区康复的原则，将社区康复理论分为健康、教育、生计、社会、赋权五个部分，重点强调社区康复的社会性和社区的基础性作用［４］。
国际社区康复理论的概念和内容在各个国家的推广与普及的实践中不断具体化，社区康复的工作模式也逐渐由早期的医疗慈善模式（关注残疾人的医疗卫生需求） 转变到现在的社会权益模式（关注残疾人的社会融合）［５］。与此同时，社区康复服务的内容由最初重点向残疾人提供康复治疗相关的服务，到目前不仅让残疾人实现身体状况改善，同时要实现“自主性”，改善个体和周围环境，最终提高残疾人的生活质量。截至目前，社区康复及社区康复矩阵已经在全球９０多个国家有侧重有步骤地推广和实施［６］。
相对于国际社区康复的发展，我国社区康复起步较晚，在２０世纪８０年代中期引入康复医学的同时引进了社区康复的新兴康复模式，并逐步推广，在实践过程中形成了具有中国特色的社区康复［７］。中国社区康复内容和国际社区康复内容不同，国际社区康复核心内容是社区康复矩阵，而中国社区康复主要任务则是根据２０１１年国务院残疾人工作委员会制定的《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》的内容制定的：完善康复服务网络，健全保障机制，加快康复专业人才培养，初步实现残疾人“人人享有康复服务” 目标；全面开展社区康复服务；实施重点康复工程，帮助１３００万残疾人得到不同程度的康复；构建辅助器具适配体系，组织供应５００万件各类辅助器具，有需求的残疾人普遍适配基本型辅助器具。总体而言，中国社区康复的特色可以总结为以下几点：政府主导，立法保障；自下而上与自上而下相结合；集中在医疗康复领域；国际合作，中西结合；融合于社区卫生服务中［８］。中国社区康复特色的形成，一方面是因为在借鉴、使用国际社区康复理念解决我国残疾人社区康复时进行了本土化改造，另一方面是因为受限于中国残疾人的现状、政府／社区资源的现状以及我国残疾人组织的现状［９］。相比于国际社区康复理念，中国社区康复中一个最大的问题是内容狭窄，对残疾人事业的关注点仍然集中在医疗康复领域。此外，目前中国的社区康复工作还没有把教育、生计、社会、赋权这四部分内容正式纳入社区康复的规划和政策中［１０］。
二、云南省师宗县社区康复项目简介与特征
师宗县辖属云南省曲靖市，是一个多民族的山区农业县，全县总面积２７５７ｋｍ２，总人口３９?２３万人（截止到２０１０年末）。师宗县有各类残疾人２?６万人，占全县总人口的６?８９％，残疾人人数多、结构复杂、居住分散、管理难度较大。截止到２０１２年，全县残疾人已办残疾证的有７５９７人，各残疾类型人数占残疾总人数比例情况见表１，肢体残疾人在残疾总人口中占绝对比例，高达６９％。基于师宗县残疾人状况，社区康复项目在师宗县具有发挥作用的天然土壤和重要意义。
（一）政府主导的社区康复项目
农村残疾人是兼有生理弱势和社会弱势的特殊群体，在残疾人事业的发展中受到越来越多的重视。根据《中国农村扶贫开发纲要（２０１１—２０２０年）》和《中国残疾人事业“十二五” 发展纲要》，以及为推动“人人享有康复服务” 目标的实现，各级政府结合当地的情况开展残疾人社区康复项目。云南省残联按照国家纲领性文件，结合省内的实际情况，制订了《云南省残疾人事业“十二五” 发展纲要》和《残疾人康复工作“十二五”规划配套实施方案》，总体目标是“建立健全残疾人社会保障体系和服务体系，使残疾人基本生活、医疗、康复、教育、就业、社会保障、文化体育等基本需求得到制度性保障，促进残疾人状况改善和实现全面发展，为残疾人平等参与社会生活创造更好的环境和条件”。曲靖市师宗县在残疾人工作上引领全省，按照省残联和市残联的要求，开展了一系列工作，其目标是残疾人生活水平向社会平均水平看齐，促进残疾人的自我发展以及社会融合，建立起残疾人社会保障体系和服务体系基本框架，保障水平和服务能力明显提高，完善残疾人事业法规政策体系，依法保障残疾人政治、经济、社会、文化、教育权利，为残疾人平等参与社会生活、享受同等权利创造更加良好的社会环境。
（二）国外援助社区康复项目
云南省师宗县国际援助残疾人社区康复项目主要由国际助残主导进行。国际助残（ＨａｎｄｉｃａｐＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ－ＨＩ）１９８２年成立于法国，是为残疾人提供人道主义援助、为维护残疾人权益奋斗的国际非政府、非宗教、非政治和非营利机构，目前在全球６０多个国家展开项目，国际助残的愿景是全世界成为所有残疾都可以预防，所有残障人士都可以被救助的世界，残疾人可以充分发挥自己的权利同时受到尊重。１９９７年，作为国际反杀伤性地雷运动ＩＣＢＬ的发起者之一，国际助残获得诺贝尔和平奖。国际助残云南项目组从２０１２年初进入云南省师宗县，为当地残疾人提供医疗康复服务，之后不断切换工作重点，从原来的医疗康复服务转变为给残疾人提供更多的综合性服务，包括额外的社会服务如生产盈利基金（ＩＧＡ），互助小组支持，家居无障碍改造和生计培训等。国际助残在云南的项目目标是通过对残疾人的支持与帮扶，减少残疾对于他们生活的影响，从而使他们走向生活自主和社会融合。
三、项目差异性分析
由于国内外对于残疾人界定的不同以及对社区康复的认知不同，更深层次的原因是基于国情和文化理念的差异，国内外对农村残疾人社区康复项目从设计到执行过程的各方面存在较大差异。
（一）项目设计程序不同
政府主导的残疾人项目的一般程序： （１） 确定示范村：当地政府按上一级政府的要求，在当地选定某一村庄作为残疾人帮扶重点示范村。（２）政府实地了解情况：政府派出残联等主管残疾人工作的部门和相关社会学的专家到目标地进行考察，探讨规划事宜。（３） 规划的确定：经过政府及残联工作人员的实地考察和与少数残疾人的交流，由专家提出具体项目方案，提交政府部门，按政府部门出台的残疾人相关帮扶政策和条例内容要求进行审核，确定项目内容。（４） 成立残疾人帮扶小组，该小组主成员主要由乡镇政府人员、村干部及残疾人代表组成，主要职能是落实项目所需的资金和监督项目的实施。（５） 规划的实施：政府部门拨发资金给当地残联，由残联工作人员牵头进行工作，一般情况下示范村的资金多数由政府部门多方筹措，当地残疾人积极响应和配合。
国际助残主导残疾人社区康复项目的一般程序：（１）前期准备：进入项目地前做好相关工作人员的理论和沟通技巧等的培训，强调要尊重残疾人，强调项目进行中残疾人的主体地位。（２）确定项目村：根据国际助残对当地的考察情况以及与当地残联沟通协商，选定项目村，原则远近覆盖，贫富相间。（３） 村级动员：发动残疾人参与规划讨论，尤其是听取妇女残疾人和残疾人家属的意见。（４）收集信息：通过实地调研收集需要开展项目的基础信息并采用参与式工具与残疾人或残疾人代表一起进行问题分析，做出问题树，并将问题优先排序。（５） 确定项目具体内容。（６）建立项目管理实施机制，强调一定要以当地残疾人为主，保证每位残疾人的利益，同时为他们每个人量身定做不同侧重点的社区康复服务。
（７）规划项目实施完成后要进行效果评估。
总的来说国内外对社区康复项目的设计程序可以总结为“自上而下———任务式下派” 和“自下而上———层层反应需求”，两种不同的设计模式已然决定了残疾人在项目执行过程中扮演的被动和主动的角色。
（二）项目主体不同
政府主导的残疾人社区康复项目主体包括政府人员、残联人员、村中残疾人代表及残疾人，项目内容很大程度上是根据上级考察指标而确定的，项目在缓解残疾人贫困、解决残疾人需求方面确实有效但并不是基于当地残疾人实际需求做出的，大多数残疾人只是作为项目受众被动地接受。
国际助残项目的主体主要是残疾人，项目工作人员、专家学者作为项目的辅助人员参与指导。当地残疾人作为项目最直接的受益者，对自己的生存环境、资源情况、什么是最需要的，什么是次需要的最为清楚，由残疾人根据自己的实际情况提出符合自己发展需要的诉求和所需要的帮助，与外来参与者平等地一起讨论问题、发现问题、找出发挥残疾人作用的可以解决问题的方案，最终形成项目实施方案。在项目推进过程中，残疾人作为项目主体自始至终参与项目的全过程。
（三）项目管理方式不同
政府主导的残疾人社区康复项目主要以配发指标、定期验收的管理方式进行。任务指标，资金以及辅具是由省残联按照实际情况分配给各市，再由各市残联分配给县残联。对于师宗县来说，残联的角色更多是上级下派任务的执行者以及验收成果的评估者，项目管理主体是县残联工作人员。
国际助残项目专设云南项目组，由总部派驻项目官员长期在云南进行项目的规划、设计、实施、监测等，并与师宗残联有密切良好的合作。项目评估主要由国际助残总部评估专家进行，分为中期评估和终期评估，并进行及时反馈以保障项目目标实现。
（四）项目基层组织不同
政府主导以及国际助残主导项目都在很大程度上依托村残协开展基层工作。师宗县各个村残协前几年响应国家号召早已挂牌成立，但是只是作为一种组织形式而存在。伴随当地社区康复项目的开展，政府和国际助残积极帮助村残协寻找资源，村残协重新召开残疾人大会，民主选举领导班子，残疾人担任主要工作者，村残协由此开始真正发挥作用。村残协当前有固定工作场所，有组织宣传活动，承担残联相关工作以及国际助残需求调查、康复训练等工作，也为残疾人提供了需求表达的平台，在两个项目推动中都发挥关键作用。但是残疾人协会主要负责人仍是村委会领导，村残协决议中残疾人自主性较弱。
国际助残主导项目除了依托村残协之外还建立了重要的基层组织———互助小组。国际助残项目中互助小组是在项目推动之后在项目试点村逐渐建立起来的，各个试点村申请生计发展资金的残疾人在村残协专干的引导下组成互助组。村残协和互助组提供了受残疾人及其家庭成员欢迎的一些培训，如普法、康复知识、健康保健常识、残疾预防，效果较好。互助组活动比较丰富，包括看望生病的残疾人、募捐互助组的活动经费、开会学习残疾知识、耕作互助等涉及残疾知识宣传、农业生产、文艺娱乐、互助组组织管理培训等多方面活动，增进了残疾人群体之间的感情，提升了个人自信心，同时在各种活动交流过程中可以获取市场信息和发展经验。
（五）项目可持续性及可复制性不同
项目的可复制性是指项目在其他地区按照相似路径开展项目的可能性；可持续性是指项目结束后，依靠自身力量继续发展下去的机会。
从可复制性上来说，政府主导的残疾人项目相对于国际助残项目来说具有较强的可复制性。
政府主导的残疾人项目，契合国家和地方的政策导向，主要依托地方残联和相关政府部门，在其他地区进一步推广有良好的平台支持，各地残联的功能差别不大，项目可复制性相对较强；而国际助残项目的计划开展具有明显的地域特征，邀请的专家和工作人员的工作重点是积极推进残疾人自我能力建设，但不同项目中残疾人能力有差异，残疾人干部的培养也因实际情况的不同差别较大，可复制性的空间小。
从可持续性上来说，国际助残项目比政府主导的项目具有更强的可持续性。国际助残在项目中培训了一批很好的社区专职委员，直接与残疾人接触，弥补了残联社区工作环节的缺失，同时带动了残协和其他社区成员的积极性。部分社区残疾人专干具备较突出的组织、协调、召集能力，项目的实施为他们的能力拓展和提升提供了较好的平台。项目增加了残疾人及其家庭享受基本的和专门的服务的途径，村残协专职委员以及乡镇康复员会定期为需要康复的残疾人上门服务；增加了对残疾人及其家庭成员和社区成员的赋权，提高了残疾人的社会参与能力；在一定范围内社区康复与生计、社会保护的协同合作；项目培养了一部分基层残疾人工作者作为残疾人资源为当地残疾人服务，因此未来发展具有一定的可持续性。而政府主导项目执行的效率受制于资源的获得和分配，如信息、资金、人力和机制等。在现有条件下，资源充裕的地区项目执行的效率和结果肯定更好。但是总体而言，由于残工委成员单位之间的协作程度较低、专业人才的相对缺乏、横纵向间的机制尚未完善以及资金的不足等因素的制约，残疾人康复项目的执行效率较低，今后的可持续性相对较弱。
（六）残疾人对项目满意度不同
残疾人社区康复项目的目标就是让当地农村残疾人以及其家庭获得发展，两个项目的侧重点和开展方式各有不同，残疾人作为项目的最终受益者，对于项目有着最直观的感受，同时残疾人的意见也直接反映着项目效果。通过问卷调查，残疾人对于两个项目的满意度情况见表２。
由表２可知，残疾人对国际助残项目的满意度明显高于政府主导项目。
政府主导的项目虽然投入颇多，但是一些残疾人并没有获得实际的帮助，或是提供的服务不切合残疾人需求，同时政府主导的项目过多的注重“对上负责”，没有把“为下负责” 当做项目的目标，政府行为的透明度不高，一些残疾人在项目实施过程中没有发言权，政府为了完成任务而对项目的后期效果不是很看重，导致项目在实施后残疾人没有真正得到实惠，残疾人对此的满意度相对较低。
国际助残的残疾人社区康复项目以残疾人为主体，残疾人参与了项目规划以及实施的全过程，国际助残一方面在项目中赋权于残疾人，发挥残疾人的主观能动性，另一方面倾听残疾人的需求，为项目中每位残疾人量身定制帮扶计划，这些都深得人心。在项目规划前中后，残疾人都有机会表达自己的想法和意愿，故在项目的实施过程中，始终得到残疾人的大力支持，项目实施后的效果较好。同时项目在一定程度上改变了残疾人的观念，树立了残疾人自我发展主动参与的意识，建立了残疾人自己的组织，特别是对于妇女以及贫困残疾人的帮助极大，该项目得到了大多数农村残疾人的肯定。
四、结束语
政府主导的社区康复项目和国际助残主导项目背靠国内国际不同背景，项目设计所依据的社区康复理念也存在较大差异，加之国内项目受限于政治体制的局限性，两个项目设计之初就基本上垫定了国内项目“自上而下”和国际项目“自下而上”的基调。设计不同，项目在执行过程中所显现的项目主体、管理方式、基层组织的差异以及群众满意度的不同也几乎成为必然。
虽然残疾人对国内项目和国外项目的满意度有所不同，但是师宗县当前残疾人工作的蓬勃发展是两个项目共同努力的结果。国内项目虽然不能完全遵循残疾人意愿，但是有政府的强大背景为依托，在我国目前“大政府、小社会” 的现状下推进残疾人事业发展，政府既是启动者，又是组织者和出资者，政府不可避免也毫无争议地仍然是引导者，项目“背靠大树好乘凉”。另一方面，由于社会资源配置不均衡，加上大部分农村信息闭塞，以政府为引导的残疾人项目能够比较有效地调动政府各部门资源，通过政府部门的协调、帮助和引导，在农村形成各种发展力量的合力，实现在不同领域对于残疾人的帮扶。而国际项目优点主要在于以残疾人为主体，在发展残疾人事业的过程中充分尊重残疾人的意愿，将工作重点放在培养和保障残疾人以知情权、话语权为主要内容的参与权利，以及改善和提高残疾人及协会综合素质的能力建设上。通过提供机会、搭建平台等措施促进残疾人的权利意识和自身能力的提高，从而使残疾人自身以及当地残疾人事业都有后续发展的持续动力。
当前制约国内残疾人事业发展的主要因素是内源发展能力弱、外部环境依赖强。只有以国际社区康复项目坚持的残疾人内源发展为根本，加之国内项目所能实现的有效资源整合，内外合力共同推动，才能有效保证农村残疾人事业的可持续发展，进而推动农村残疾人以社区为基础的康复，最终逐步实现农村残疾人社会融合。
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