程 明
（上海交通大学医学院附属新华医院 200092）
【摘要】解决公立医院运行机制矛盾、实现基本职能的关键在于优化医疗服务价值链。XH 医院是一家拥有50 多年历史的公立医院，具有公立医院的所有典型特征。文章通过对XH 医院医疗服务价值链的分析，归纳了XH 医院医疗服务价值链存在的问题，并针对其不足，重新整合优化价值链，为我国类似的公立医院提供了价值链优化的新思路。
【关键词】公立医院 医疗服务 价值链 优化
XH 医院是一所具有50 多年历史的三级甲等综合性教学医院，属于公立医疗机构，实行差额预算补助形式的财政预算管理制度。该医院是一家典型的公立医院，价值链特征具有公立医院的普遍性和共同性，即医疗服务价值链是体现病人价值的核心价值链，具有状态调整型的特征，医院价值链和病人价值链是相辅相成的共生关系。针对医疗服务价值链存在的问题，XH 医院管理层切实转变观念，以病人的价值实现作为提升医院价值的前提，在价值链分析的基础上，开展了名为“价值工程”的医疗服务价值链优化系列活动，聘请了经验丰富的第三方咨询公司，采用业务流程再造（BPR）的原则和方法，全面分析诊断和改进XH 医院的医疗服务流程，几年来取得了突出成效。
一、服务流程再造的原则和方法
服务流程再造，秉持着医疗服务“以病人为出发点，以流程为中心，相关部门通力配合，为病人创造价值”的原则，在价值链分析的基础上，遵循基本的ESIA 法则，即：清除（eliminate）、简化（simply）、整合（integrate）、自动化（automate）。XH 医院针对病人、员工展开问卷调查和深度访谈，就医院标识、门诊布局、医患沟通、环节衔接、候诊时间、就诊时间、候诊容忍时间、对门诊流程的整体满意度等问题进行调查；此外，由调查员扮演XH 医院的病人，切身参与、经历整个医疗服务流程，从中获取最真实的感性资料；针对调查收集到的资料，采用频数分析、基本描述性统计、单因素方差分析、两独立样本t 检验、比较分析等统计方法进行分析；根据调查、访谈、观察和分析结果，对XH 医院医疗服务流程做出基本判断，识别价值链活动及其基本联系，提出针对性的诊断和优化方案；最后按照计划实施医疗服务流程优化方案，并利用计算机流程仿真、现场调研、病人和员工回访等方式，检测流程优化改进的效果。价值链优化力争达到减少病人成本，提高病人价值的效用，并在该前提下，提高医院运行效率、降低运行成本。
二、XH 医院医疗服务流程分析
深度访谈记录和问卷调查数据分析结果表明，对XH医院服务流程价值链造成不利影响的主要原因如下：1. 在流程设计上, 重复的不增值环节过多。XH 医院采用的门诊流程包括下列环节：病人到院—排队—预检—排队—挂号—候诊—就诊—排队—缴费—预约—检查—再候诊—再诊—排队—缴费—取药—补液/ 治疗—离院，病人多次排队，就诊诸多不便。病人的时间和精力大量花费在不增值环节上，效用大幅下降，医院也必须在上述环节配置大量资源，运营成本明显增加。
2. 医疗服务作业布局不合理。医院作业布局过于分散，挂号、就诊、缴费和取药各环节分布于不同楼层，诊疗和检查场所分散于门诊楼、医技楼、急诊楼等不同场所，标志指引不够清晰，导致病人往返奔波，成本倍增。
3. 价值活动时间不协调，病人感知价值下降。从调查问卷看，约1/3 的病人候诊时间超过1 小时，而约80% 的病人就诊时间短于10 分钟，作为最有价值的环节，病人就诊成本太高，而效用不足，病人的感知价值大打折扣。
4. 各环节联系不畅，资源浪费、瓶颈凸显。从XH医院整个流程来看，医生是医疗服务中最紧缺的资源，而预检、挂号、缴费和取药环节均未出现资源不足情况，相反过于顺畅的挂号反而引起候诊矛盾的加剧。
5. 作业流程不清晰，造成无效循环。XH 医院专科众多，门诊诊别基本按照专科名称和就诊医生等级设置。据统计，在XH 医院开出的近200 个诊别中，全科或专病门诊仅38 个，不足20%。如：神经内科主任医师门诊主要用内科手段诊治神经系统领域的疑难杂症，而神经外科主任医师门诊，则用外科手段诊治神经系统方面的疾病。但病人往往无从判断自身疾病应该是内科诊治还是外科诊治，无法一次准确找到诊治的合适途径，多次反复挂号，无效作业循环增加。
三、XH 医院医疗服务流程再造
根据数据分析和价值链分析结果，XH 医院运用业务流程再造的ESIA 法则，针对性地推出服务流程改进方案，以此优化医疗服务价值链。
1. 推行一站式付费模式，消除不增值环节。针对病人存在的反复多次排队的现象，XH 医院积极开发一站式付费服务模式，寻求银行结算系统和医院管理系统的整合，取消或减少中间收费环节，缩短病人的就诊时间，增加病人价值。
一站式付费解决方案的核心是“实名制预储值账户”模式的应用，即病人在就诊前，即在建立的预储值账户中预存一定的金额，就诊缴费时，直接由该预储值账户进行扣除，减少缴费排队的次数。实施模式是由医院和银行合作，在XH 医院的计算机管理系统中接入银行卡结算的功能，通过设置在医院的自助设备，完成就医卡和银行支付账户的绑定、充值、扣费、结算、查询和报告打印等应用的自助操作。
对病人而言，通过享受一站式付费服务，节省排队挂号、排队付费的环节和时间，降低成本；附有安全策略的账户卡比现金支付更方便安全，减少现金丢失风险。对医院而言，提高了诊疗效率及门诊服务水平，改善了医患关系；就医卡、社保卡和银行卡的捆绑使用，有利于病人身份的准确识别，为后续病人健康档案的共享利用打下基础；自助设备布局灵活，可在多楼层设立，减少空间成本和服务人员成本；财务交易数据清晰明确，能够及时对账，提高账务安全，同时引入信用级别高的银行参与医院信息化建设，降低信息化建设成本。
通过一段时间运行，一站式付费效果显现，病人平均排队次数减少1.8 次，病人总体就诊时间缩短45 分钟，看病成本明显降低。同时，医院也减少了集中挂号收费窗口，降低了运行成本，提高了效率。
2. 建立便民服务中心，重构医疗作业布局。XH 医院的建筑物形成于不同年代，缺乏统一的布局与规划，客观上存在诊疗场所分散、环节衔接不畅、指示标识不清、作业布局不合理的情况。为了解决这一问题，XH 医院于2007 年年底开始兴建病人服务中心。
该中心借鉴酒店服务总台概念，在便民服务中心设置统一接待柜台，把原来需要病人到各个科室完成的事情，集中起来提供辅助服务，包括：特殊检查预约、门诊预约、住院预约、投诉接待、报告查询、行政办理等；将原来的门诊办公室、窗口管理办公室和投诉接待办公室功能整合，改变以往咨询投诉无门的状况，真正为病人提供一站式服务；升级门诊信息管理发布系统，统一管理开诊活动，统一发布开诊宣教信息，让病人及时掌握开诊动态。
随着便民服务中心的建立和运转，医疗服务作业得到优化重构，布局重新整合完善，弥补了空间上的缺陷和不足，使得医疗服务流程趋于合理，既减少了病人的往返次数，降低了病人成本，又提高了医疗服务品质，增加了病人满意度，对医疗服务价值链起到整体提升和优化的作用。
3. 弹性候诊，预约挂号，协调价值活动内部联系。调查问卷反映，病人和员工最不满意的环节集中在候诊环节。XH 医院通过弹性候诊和预约挂号两项管理手段，有效地协调矛盾，突破资源不足的瓶颈。一是弹性候诊。在诊区外设置电子排队机，病人在排队机上刷卡输入手机号后，系统可以随时发送短信提醒病人前面的候诊人数和大约候诊时间，病人无需在候诊区等候，既释放了病人时间，又缓解了候诊压力。二是预约挂号。通过预约挂号，能够有意识地管理病人就诊时间和就诊习惯，实现错峰就诊，充分利用医疗资源。三是保障初诊时间。为确保医疗服务质量，提高病人核心价值，XH 医院展开“初诊时间15 分钟”制度建设工作，量化规范医生就诊时间。对于初诊病人，保证15 分钟的就诊时间，让医生有时间与患者沟通，充分了解病人家族史、用药史、治疗史等，既可对病诊治，还有助于建立医患之间的理解和信任。
4. 整合作业流程信息，消除无效就医循环。据调查，XH 医院的作业流程中还存在多处信息不对称的情况，导致病人多次重复无效的就医循环，病人成本增加并产生大量的沟通问题，使得病人对医疗服务产生质疑，严重影响病人满意度。为此，XH 医院通过设置专病门诊、开设简易门诊等途径，整合作业流程，消除无效就医循环。传统的诊别按照专科设置，病人不具有专业知识，无从准确分辨疾病对应哪个专科，分诊护士往往也难以判别，因此经常造成病人挂错号，或者某一专科简单判断后转挂其他专科，病人要经历多次无效的就医循环。为解除这种由信息不对称造成的困扰，XH 医院内部整合资源，陆续开出多个专病门诊，深受病人欢迎。如对于鼾症的治疗，原来病人往往要往返于呼吸科、五官科之间，费时费力，现在开设鼾症专病门诊，由两个专科的医生轮流坐诊，同时内部整合病房和设备资源，为病人提供一站式服务，不但为病人解决了困难，而且吸引大量慕名而来的病人资源，形成了规模效应。
分科太细给同时就诊多种疾病的病人带来不便，如一个同时患有心脏病和胃病的病人，需要同时挂心内科和消化科两个号，分别到两个科室就诊，经历两次候诊、就诊、缴费和取药，相当于分别走了两次诊疗流程，尤其对于一些定期配药的慢性病患者，花费了时间和精力成本，确实无此必要。为此，XH 医院专门开设了简易门诊，提供全科治疗的服务模式，解决一些常见疾病的通科治疗，方便慢性病人的定期配药，有效简化了就诊流程，缩短了病人就诊时间，也缓解了医疗资源的压力，取得了明显的效果。
四、XH 医院医疗服务流程再造成效
经过医疗服务流程再造，XH 医院取得了显著成果。医疗服务质量明显改善，服务效率显著提高，医疗费用合理控制，病人满意度攀升。医疗服务质量的提升带动了服务效率的增长，优化了资源配置和成本效率，减缓了病人费用的不合理上涨，病人满意度和忠诚度由此上升，医院的经济价值和社会价值也因此得到体现。
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