王应成
摘 要：当前我国城镇职工基本医疗保险和商业保险都具有一定的风险，本文分析了基本医疗保险和商业保险所存在风险的原因，探究出目前我国城镇职工基本医疗保险和商业保险的风险防范措施以及策略。
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关键词 ：我国城镇职工 基本医疗保险 商业保险 风险防范
一、对目前我国城镇职工基本医疗保险的风险防范
当前我国正处在新旧经济体制转换时期，建立新型的城镇职工基本医疗保险制度是深化改革、维护职工合法权益、保持社会安定和健康发展的“安全网”和“稳定器”。由于医疗保险资金的流失、不完善的医疗保障制度、较窄的医疗覆盖面以及较高的医疗水平等因素的影响，当前我国的城镇职工基本医疗保险存在着一定的风险，为此我们探究出应对我国城镇职工基本医疗保险所存在风险的防范对策。
1.完善我国的医疗卫生体系和制度
在防范我国城镇职工基本医疗保险体系和制度的同时，我们也要完善我国的医疗卫生体系和制度，这样才能够更好地防范我国城镇职工基本医疗保险的风险。相关的医保机构和单位要有效地管理我国城镇职工医疗保险的基金，管理和控制医疗费用；重组以及优化实施基本医疗保险的机构，实现优势互补以及资源共享，将相关的医疗行为规范化；招标采购医院所需药品，减轻病患攀比的心理，进而防范我国城镇职工基本医疗保险的风险。
2.强化医疗保险资金的筹集和管理
现阶段，城镇职工基本医疗保障制度正在我国全面推行。在相关的调查研究中发现职工的工资与医疗保险筹资以及医疗保险基金总额存在着比较大的差距；城镇职工基本医疗保险的管理成本比较高、漏洞较多、协调性差而且机构规模大；大部分的医疗保险单位不重视了解和检查参保人员的医疗费用的相关情况，很多城镇职工在医疗费用发生时临时参保的现象非常的普遍。我们要强化医疗保险资金的审核，定期审计参保单位，大力宣传医疗保险的筹资政策，实现医疗保险的管理的经济化以及筹资的法制化，明确城镇职工的口径和薪酬总额，建设权责明确、精干以及高效的医疗保险机构，加强沟通和统一领导。
3.建立多层次、广覆盖以及低水平的城镇职工医疗保险
当前我国处于社会主义发展的初级阶段，我国各个地区之间在经济发展水平、生活质量以及收入等方面存在着很大区别，因此，我们应该以满足医疗的市场需求为目标，建立多层次、广覆盖以及低水平的城镇职工医疗保险，很好地体现社会公共服务的效率和公平，防范我国城镇职工基本医疗保险的风险。一方面，我们要通过完善和建设公务员医疗补助以及医疗保险等城镇职工医疗保险，促使其能够很好地体现我国城镇职工基本医疗保险的多层次；另一方面，要扩充我国城镇职工的参保人数，尽最大努力保障低收入人群的医疗卫生，完善和建立基本医疗制度。
二、对目前我国城市职工商业保险的风险防范
在商业医疗保险经营过程中，风险控制是关系到保险公司经营成败和生死存亡的关键问题，所以这一工作从一开始就受到各大保险公司的高度重视。目前在国内商业医疗保险的经营活动中，由于缺乏经验和数据积累，对医疗保险的风险因素知之甚少。我们要详细了解和分析目前我国城镇职工商业保险的风险因素，提出相应的商业风险防范策略。
1.建设网络化的城镇职工商业保险服务
控制商业医疗保险风险的决定性因素是医疗服务的提供者，因此，我们要建设网络化的城镇职工商业保险服务，促进医疗服务提供者与商业保险公司之间实现利益的共享，从而进一步加强提供者的控制风险意识，提高商业医疗保险的服务质量。
2.建设专业化以及智能化的商业保险信息管理系统
医疗保险发展和经营的平台和基础是专业化和智能化的信息管理系统，这个信息管理系统是由手术代码库、疾病诊断、药品库、核算分析子系统、风险监控子系统以及医院网络管理子系统、自动理算核赔子系统、专家和自动核保子系统共同构成的，该商业保险信息管理系统处理理赔业务和承保业务的规模大、效率高，而且能够非常清晰地分析和统计商业保险所存在风险的因素。传统的商业保险信息管理系统主要是针对系统集成问题、人机界面问题以及业务流程问题等商业保险信息管理系统的共有问题而设计，但是，目前我国城镇职工的商业保险业务具有实时性、频繁性以及复杂性等特点，这就要求商业医疗保险的信息管理系统具有有效的管控性，能够处理复杂的业务流程，能够满足商业医疗保险的风险管控以及业务拓展的要求。我国在商业保险信息管理系统的专业化和智能化建设方面先进处在初步发展阶段，因此，我们在建设专业化和智能化商业保险信息管理系统的过程当中可以借鉴和吸收美国先进的技术和经验，促使我国的商业保险信息管理系统的快速良好的发展，进而减轻核赔以及核保业务人员的压力，推动“全国联保”商业医疗保险业务的发展。
3.提高商业保险销售队伍和管理队伍的素质和水平
医疗保险销售队伍和管理队伍的专业化素质和水平是其经营的关键所在，是医疗保险良好快速发展的奠基石。商业医疗保险具有较强的专业性，因此我们应该强化销售支持队伍、医疗管理队伍、理赔队伍、核保队伍、核算队伍以及精算队伍等队伍的专业技能和知识，提高商业保险销售队伍和管理队伍的素质和水平，从而进一步保证商业保险的业务质量和效率。
三、小结
商业医疗保险是现代社会保障体系的重要组成部分，在保障民生和提高居民生活质量方面发挥着重要的社会管理职能。作为公共服务的组成部分的城镇职工基本医疗保险，具有强制性和非盈利性。与我国城镇职工的基本医疗保险相比，当前我国城镇职工的商业保险报销的要求较少、报销比例较高，但是如果从长远的角度考虑的话，我国城镇职工基本医疗保险具有明显的优势，当然如果是一次性能够治好的疾病，商业保险相对比较的合算。因此，我国的城镇职工应该首先了解基本医疗保险和商业保险的风险，根据各自的条件选择适合自己的基本医疗保险或者商业保险，如果条件允许的话可以选择双保险。
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参考文献：
[1]赵小苏 王永其 宋余庆 王建宏.我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范[J].《卫生经济研究》.2001年07期.
[2]陈滔 李良军 杨树勤.论商业医疗保险的风险控制[J].《保险研究》.2001年02期.
[3]胡艳丽 叶子轶.论社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接[J].《特区经济》.2013年12期.
作者简介：
王应成 (1979.07.01-)，男，汉族，安徽省六安市霍邱县人，中级经济师，大学本科，安徽医科大学医疗保险专业，研究方向：保险。
（作者单位：霍邱县社会保险支付管理中心 安徽六安市 237400）