刘亚孔 席祖洋
（三峡大学第一临床医学院，湖北 宜昌 443003）
摘 要：我国目前医疗保险制度下的报销方式，常见采用的是按照项目付费方式，该方式下医疗机构缺乏成本控制意识，过度医疗现象存在，患者负担加重，使得部分贫困患者陷入了“病贫恶性循环圈”；医保基金支出也面临巨大压力；在此背景下，国家单病种付费结算政策的实行，在保障医疗质量的基础上，降低了患者的医疗费用，提高了医疗服务水平，减轻了医保基金支付压力。本文从医保经办部门、卫生行政部门、公立医院三者的责任方面，就如何完善单病种付费改革提出了若干切实可行的建议。
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关键词 ：医疗保险；单病种付费；改革研究
中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0219-02
目前我国医保报销支付方式为按医疗项目付费。患者住院产生医疗服务费用后，医保经办部门按照农合、医保政策规定给予报销。该方式下医疗机构缺乏成本控制意识，存在过度医疗现象，患者负担逐年加重，使得部分贫困患者陷入了“病贫恶性循环圈”；在此背景下，病人医疗费用负担加剧，医保基金支出面临巨大压力，国家为此推出了医疗保险付费方式改革政策，创新性地采取了单病种付费方式。
单病种付费方式，是指医保经办部门与定点医院之间建立起来的关于患者住院费用报销的政策规定，参保人员按单病种结算标准和规定的支付比例支付医疗费，其中实际发生的医疗费低于结算标准的，按实际发生额和规定支付比例结算，结余归医院所有；实际发生的医疗费高于结算标准的，超支部分由医院自行负担，这项政策的推出，在病人就诊单病种范围内的疾病时，确实起到了降低患者的医疗费用，提高医疗服务水平，减轻医保基金支付压力的作用，本文通过分析现行医疗保险制度下单病种付费运行存在的问题，提出了切实可行的建议。
一、单病种付费改革中遇到的问题
单病种付费政策在推行过程中还存在不少问题：一是单病种覆盖范围过少，患者平均住院费用逐年提高，患者看病难、看病贵问题没有切实解决。“目前，符合单病种结算范围的病例仅占全部住院病例的 0.7%，对全年医疗费用的总体控制力度不大。一些通过规范治疗就能见效的常见病、多发病还尚未纳入单病种付费范围。”i二是单病种费用结构构成比例不合理。统计数据表明单病种费用结构构成比例不合理，“在73种单病种中，有相当一部分单病种的药品费和手术及手术材料费的比重失控，有的单病种的药品比重高达60%以上，如药品比在40%以上的就有12种单病种”。ii三是界定平均结算标准的方法不科学，目前，采取的是按照病种以往几年住院费用的平均数作为结算标准，没有从经济学角度进行综合成本分析，就会出现如果结算标准过高，给医保基金带来了不必要的压力；如果结算标准过低，就会形成医疗机构把应纳入单病种核算的疾病仍采用传统方式结算的问题。
二、合理界定相关主体责任，完善单病种付费管理模式
本文从医保经办部门、卫生行政部门、公立医院三者的责任方面，就如何完善单病种付费改革提出了下列建议。
（一）医保经办部门的责任
1、根据临床路径，合理动态界定评价结算标准
关于平均结算标准的测算可以利用统计手段将某一地区单病种病例结合医院实际运行情况进行综合分析。根据病种的临床路径分段分析、总量控制。分析范围包括：人员成本、固定资产折旧成本、辅助成本、管理成本、药品费、治疗检查费、材料费等。医保经办部门可以邀请本地区及上级地区的单病种专家，“进行论证，为患者利益考虑，从最经济、最廉价出发，对科室可控成本部分（主要指药品、治疗、检查、化验、材料）只满足必须的基本的需要，剔除不必要的药品、治疗、检查、化验，少聘用临时工、少用一次性材料，除非必要，一般不考虑高价药品，特别是贵重的大型仪器检查等。”iii。分析范畴中的其他成本可以由财务主管部门、医保主管部门结合医院上报财务报表明细，来计算人工费用、固定资产折旧费用、管理费等。将这两项成本相加可以产生一个参考值，结合本地区医院单病种医疗费用的运行情况，合理动态调整平均结算标准。
2、根据医院的综合情况，适当提高单病种平均结算标准
随着药品、耗材、人员工资支出的加大，随着医疗保险基金统筹费用的收入的增加，医保部门在每年递增普通病种报销比例的前提下，可以根据医院级别、收治病人数量及效果，适当提高单病种平均结算标准。这样就能鼓励医院进行单病种结算，切实可行的降低病人负担，让患者享受到医疗保险报销政策带来的优惠。
（二）卫生行政部门的责任
1、扩大单病种范围，完善单病种临床路径。目前符合单病种结算范围的病例仅占全部住院病例的 0.7%，卫生行政部门应该联合相关部门，结合本地实际情况，扩大单病种范围，完善临床路径管理规范。在制定临床路径过程中要注意下列参考因素：医院等级、本区域医疗水平、本区域经济发展水平等指标。
2、组织专家细化临床路径，制订出规范化的诊疗技术方案。建立科学的诊断治疗方法及标准体系，具体可以细化到临床科室、医技科室的配合流程和衔接规定，比如临床医师操作规范、医技科室检查结果反馈机制，后勤部门供应保障等。使得医疗服务机构在推行单病种政策过程中有规可依，有据可查。
（三）公立医院的责任
1、各专业制定疾病管理手册。手册内容包括本专业疾病的临床路径、急救流程、分段路径的管理、费用的分段及总量控制。利用新职工岗前培训、住院医师规范化培训课程安排、利用医院办公会、医院内网及时宣传单病种付费政策和临床路径管理模式，出台相应奖励措施，使得医务人员知晓政策，提高医生对单病种结算政策的掌握程度，更好地为患者提供医疗服务，更好地贯彻惠民政策。
2、医院应该缩短患者手术前住院日、加快病床周转，提高医疗质量，避免提供不合理、不必要的服务，降低药品使用量，控制医疗费用的增长，按照病种科学合理制定相应的考核指标，加强药品收入、检查收入占出院患者总费用的比例等指标的考核。尽量减少手术中昂贵耗材的使用，加强科室的费用控制意识，对不遵守规定的科室及医务人员进行惩戒。
3、对诊疗技术比较成熟具有清晰诊疗流程的病种，在能确保患者康复效果的前提下，积极向医保经办主管部门申请，将这些病种纳入单病种管理的范畴。
综上所述，医疗保险付费改革是深化医药卫生体制改革、完善医疗保险制度的必然选择。单病种付费方式的实施在合理利用有限的医疗资源，减轻患者医疗费用负担，构建和谐医患关系，体现医疗保险制度“惠民性”方面起着不可忽视的作用。虽然在运行中还存在一定的问题，但若能不断完善单病种付费管理模式，并且坚决贯彻执行，必定对完善我国现行社会保障制度具有重要意义。
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参考文献：
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（责任编辑：王兰爽）