钟子明
摘 要：财务是企业的血液、营运的保障、发展的动力。公立医院财务体制的完善程度直接影响到卫生事业的发展与改革。混合制是近年来公立医院以“公立医院为主体，其他体制为补充”而摸索出的一种经营模式。本文通过对混合制公立医院属性和现状的了解，指出混合制公立医院在财务核算模块的问题及其建议。
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关键词 ：公立医院 混合制 财务核算
随着混合制在公立医疗机构中的持续进行，财务部门在混合制的探索中扮演了重要的角色，在合作评估、合同拟定、对外结算等环节均衍生出了不少的内容。
一、混合制公立医院属性
强调公立医院混合制的公立属性，对于医院的管理者以及一线的管理人员和医务人员均有规范和约束作用。在混合制的经营中厘清混合制公立医院的属性是做好财务核算的基础。混合制要和股份制区别开，混合制不是变卖国有资产，同时更要谨防国有资产的流失。笔者以为，混合制公立医院最根本要素是“公有”，其意义仅仅是借助市场化的元素提升公立医院的活力，但不改变其公立属性，不影响其社会口碑等要素。其中市场化元素包括：与民营医疗机构的合作、与经营绩效较优的公立医院合作、与保险公司等其他非医疗行业的机构合作等等，本文仅就民营医疗机构的合作领域分享经验并提出相应的建议。作为混合制医院的财务工作者，更应明晰核算过程中所处的角色和定位，把与合作方的财务结算方法及其细则规范好、执行好。
二、财务结算及其建议
财务结算贯穿于合作始末。横向看，公立医院在混合制的发展中也由原来内部考核（一个盘子）延伸至内部考核与外部结算相结合（两个盘子）。对内的财务核算已经在公立医院多年的发展中积淀了不少的经验，然而在对外核算方面仍处于摸索成长期，相应核算方法和法规的总结也相对匮乏。
（一）合作方案拟定
目前国内混合制合作方式以民营机构主动寻找公立医院合作为主，通过与经营绩效较薄弱公立医院的合作达到优势互补以改善公立医院原有亏损或低效的局面，同时民营机构也因收支结构不同、营销模式灵活等特点而从中盈利。
鉴于民营机构营销和谈判手段多样性等特点，公立医院的医疗、人员、财务和后勤等方面在合作初期就有必要设定合作底线。在财务合作方案的谈判和财务结算方面要在以下几方面下功夫：
1.考察合作方案锚点
调查已有混合制公立医院经营和合作现状，对医疗市场中合作双方各项分配比例做到心中有数。具体需要参照的锚点数据有：合作期限、保底额度、结余比例、保安保洁分摊、水电分摊、违约责任、续签选项、到期资产归属等等。
2.初步拟定合同
对医疗市场现有混合制要素锚点的了解再结合合作方提出的方案，经过各种可能产值下的模拟估算便可初步确定双方可接受的各项条款。
3.切实执行合同约定
第一，坚守财务职业操守。职业操守直接影响到合作中的各个细节，财务人员在混合制的环境中更应明确自己的职责和立场，做到有度而不失锋芒。
第二，严格监管收费手段。该现象已从目前民营医院的经营中窥视到，私设二级收费点、替换收费项目、重复收费等各种收费手段“与时俱进”。作为公立医院必须时时监管、定期抽检，保证合作方（包括自己）收费在物价、医保等稽查部门规范的框架内执行。
第三，厘清双方责任界限。主要涉及民营方使用或侵占协议外的公立医院医疗资源现象，有效避免该种心态和行为的发生就必须有事先约定的界限，同时有纪监审等第三方加入监管。
可以看出，建立起合理、双盈的合作框架是财务部门更好地发挥管理会计职能的结果，在混合制的发展过程中能使公立医院始终保持竞争优势起到了至关重要的作用。
（二）合作方结算执行
由于混合制财务结算需要，各项业务的成本必须完全区分。新医院会计准则要求，收支的详细分配也已完全录入财务相关系统，这样就具备了全成本结算的基础条件。
1.收入界定
随着医疗信息系统的完善，合作方收入数据在技术上完全可以从医院管理软件（东软、创业等）中提取。该环节对于信息部门也提出了新的考验，收费类别的归属必须协同物价和医保部门逐一核对整理并及时更新数据。
2.支出整理
第一，可由财务软件自动生成的数据。借助财务信息系统按特定需求编制模板，将日常支出中在费用科目的数据按科室汇总，可以得出合作方当期的支出详细清单。
第二，无法直接分摊的费用。公立医院的水电费等基本上作为公用成本，此类费用主要涵盖有水电费、安保费和行政支出等。同时，手术室支出也因多科室共同使用等原因导致其成本彻底分摊困难。笔者建议，在水电和安保等费用上，可以参照床位分摊；在手术室支出等方面，可以根据手术难易程度结合手术人次等因素进行合理分摊。
3.汇总收支
当期收支结余扣除保证金和上缴款等结余部分支付给合作方，若经营不善亏损等原因导致收支负值的，合作方也必须在规定时限内上缴欠款。
4.职业操守
以上结算执行过程中，任何一环都离不开各岗位工作人员的职业操守问题，特别是目前在该领域相关法律意识以及法规相对空白的情况下，德才兼备的优秀财务团队对公立医院混合制而言是不可或缺的无形资产。
三、财务内控重视程度加强
根据内部控制理论，各项业务的执行必须是经过批准和授权且严格遵守相关操作流程，并有相关人员对其进行复核和监督。不完善的内部控制制度，不高的财务人员职业操守，都会对医院的经营产生负面影响。鉴于混合制医院的特殊性，其内控意识的加强，特别是针对对外合作的内控规范措施更应引起重视。
（一）成本内控
公立医院近年来虽然借鉴企业成本控制的做法开展成本核算工作，但大部分医院仍停留在科室成本核算上，离建立成本核算体系（考核体系、分析体系、信息反馈体系）的目标尚有很长的差距。在混合制环境下的成本核算内容更具复杂和多样性，其成本内控的规章制度亟需梳理。
（二）稽核内控
利用财务稽核推进内控的完善，根据混合制公立医院在稽核环节存在的关键控制点，设计出适合自身的稽核制度。比如，对于明显脱离市场价格的支出事项应即时予以指出，必要时可以暂时拒绝付款并报请上级部门复核等等。
对于混合制公立医院，稽核控制点主要在评价监督机制、内审独立机制上面下功夫，不浮于签字批准等“过程性”事项，更应深入稽核其业务内容的合法、合理、合规性问题。明确财务负责人参与医院重大决策的职责，物色专业素质和道德品行俱佳的人去承担对外财务核算工作。
四、混合制财务展望
医院财务管理是一项复杂的系统工程，混合制的医院财务体系更是在计划财务的基础上发展了新的领域，为医疗卫生事业财务系统的发展开辟了新的视野。公立医院混合制随着民营资本的蓬勃发展而逐步被业界人士认可。鉴于此，体制内的财务部门更应起到排头兵角色，通过实践辐射出自己的能量。
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参考文献：
[1] 杨玺.突破公立医院混合制改革瓶颈的出路[EB/OL].http：// opinion.china.com.cn/opinion_50_114150.html,2014. 11.06.
[2]雷海潮.公立医院改革不宜套用国企做法 [M].医院领导决策参考,2011,(15).
作者简介：
钟子明 （1982-），男，汉，苏州大学附属第二医院。（作者单位：苏州大学附属第二医院财务处江苏苏州市 215004）