翁 蕾 刘莉莉
（杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310007）
摘 要：政府对公立医院财政投入首先要从公立医院的医疗服务体制改革入手，既要突出公立医院的公益性，毕竟国家医院是为人民服务的。又要防止公立医院重走过去大包大揽的老路和医务人员缺乏主动性、积极性的回头路，公立医院要在国家的政策引导下，改革人事管理和分配制度，把政府的财政投入用到刀刃上，比如建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质量等，调动医务人员的积极性，为患者提供安全、快捷、价廉的基本医疗卫生服务，从而最大化地增进社会福利。
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关键词 ：公立医院；财政投入；水平和方式
中图分类号：F812文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）10-0141-02
管理好、经营好公立性医院不仅要加大设备投入，改善医院环境，加强人才培养，不断提高服务质量和技术水平，始终保持其主导地位，同时还要保持稳定的经济状态，做到收支相等或略有结余，保持该医疗机构生存和发展，这是国家财政投资的方向所在。那么，在实施医疗机构分类管理的改革实践中，是否能够保证公立医院进入良好的经营状态，是否会步人类似国企改革遇到的困境？这正是目前政府对公立医院财政投入能否起到作用所最为担忧的问题。本文所分析的就是这方面的问题。
1 世界各国政府对公立医院财政投入的发展历程
世界各国医院的投入主要取决于本国的医疗保障制度，政府对医院投入的方式和大小也不同。国际上主要有4 种医疗保障制度模式：社会医疗保险模式、国家卫生服务保障模式、市场医疗保障制度模式和储蓄医疗保障模式。
1.1 美国——市场医疗保障制度
该制度是在国家商业保险法规的规范下，但是前提必须是保险法规健全，由市场保险组织提供医疗保险产品，企业团体或个人自愿购买的一种制度模式，这种模式追求的目标有很多，美国医院大部分收入是通过出售医疗服务来获取的，这与我们国家不同。虽然美国政府并不直接购买医疗服务，但是它通过对Medicare 和Medicaid 2 个医疗保险基金的财政支持，达到对医院财政投入的目的。
1.2 英国——国家卫生服务保障制度
政府以税收方式筹集资金，之后直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，向全体国民提供免费的包括预防保健和护理等一种医疗保障制度。英国卫生服务的特点是国家推行福利政策，实行国家卫生服务制度，国家的卫生经费资助约占卫生总费用的94%。据2008 年的统计，英国公立医院83%以上的开支由政府承担。财政投入主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务。现在英国公立医疗机构改革的重点是在保证服务公平性的基础上如何提高效率，它的主要措施是在机构维持公有制的前提下，再把机构逐渐从政府部门中分离出来，把它们转化为更加独立的经营实体，在兼顾社会利益的同时追求自身生存和发展的目标，同时对自己的运行绩效负责。
1.3 德国——全民医疗保险制度
这是一种强制性医疗保障制度，此种模式强调的是权利与义务相对应，同时坚持社会互助和保险的补偿原则，以保护社会群体公平获得医疗服务。再按照投入主体不同，德国的医院分为3种类型：由政府、社会保险机构提供资金举办的公立医院。由私人举办的营利性医疗服务机构，由宗教、慈善团体等筹建非营利性私立医院。德国卫生经费由国家、法定健康保险系统、个人自付以及社会救济共同筹措。医院的经费大部分来自法定健康保险系统，只有很少一部分来自私人保险公司。政府除承担公立医院的基建投资外，还对列入政府发展规划中的医院进行财政补贴，其补贴的行为不仅仅包括货币补偿，也包括政策和收费项目等方面的投入。
2 我国政府对公立医院财政投入的发展及特点
2.1 财政投入不足使得公立医院得靠挣钱维持运行
现在对公立医院的定位，对公立医院的投入机制，它的运行机制都没有改变，还是按照过去的。这些年保障，就是保险在扩大，但是保险扩大的同时，因为医院运行的机制还是要靠挣钱维持它的运行，给它的医生护士发工资和奖金。因为没有触动深层次的，就是监督管理体制，这几个体系没有形成合力，互相之间其实是在作用着推高医疗费用的上涨。所以这也是原因之一。
从宏观和微观的层面来看，体制性、结构性的矛盾都比较突出，从微观性的角度来讲，大部分公立医院的机制，虽然说叫公立医院，应该说公益性为主导的，但是事实上，因为财政投入不足，医院收入的90%是来源于自己的业务收入，业务收入，又是检查、手术，当然中间有一些器材，包括原材料的、药品的加价，这样就是医务量的增加，当然还有一块，保险支付机制没有改革，应该说经验证明，预付制是科学规范的预付制，它的效果有助于抑制不必要的检查和用药，这反过来降低医疗费用。
2.2 我国公立非营利医院改革与发展将面临的若干问题
国外医疗机构分类管理起步较早，已经较为成熟。从国外的情况来看，公立非营利性医院承担了社会基本医疗的保障功能，规模大于营利性医院，执行政府指导价，体现了非营利的特征，政府投入占医院预算资金比较大，占70%以上。目前，美国医院中 85%为非营利性的，香港类似于英国，公立医院为全港提供了93%的医疗服务，澳大利亚公立医院占服务份额的80%以上。我国公立医院的作用和地位，其定性是公立非营利性医院，是带有一定福利性质的社会公益事业，为社会服务。
3 我国政府对公立医院财政投入过程中的难点
3.1医疗机械及医疗技术投入方面的问题
3.1.1购置论证
医疗设备的购置论证，是医疗设备购置的首要任务。少则几万，多则几十万甚至几百万以上的设备，能不能正常使用，对医院的经济及发展影响甚大。有些医疗设备使用率低，甚至闲置的主要原因，就是在购置的时候论证不足造成的。因此，加强设备购置的科学论证，选购性能质量好的、符合使用要求的设备十分重要。
3.1.2 档案管理
档案管理是指维修资料的档案管理，是医疗设备管理中的重要环节。维修资料是维修工作中不可缺少的、经常需要查阅的重要资料，对能否快速排除故障，能否修复设备十分关键。
3.1.3保养维修
保养：医疗设备的保养维护，是一种事前预防，且是预防为主，防重于治。只有良好的保养维护，才能使设备故障避免或延期发生，使设备使用率提高，最大限度地发挥仪器设备的功能作用；维修：良好的保养能减少故障发生，但不能杜绝故障，故维修是无法避免的。如何及时修复设备，降低维修费用，节约开支，是设备管理的重要任务。
医疗设备管理的三个重要环节中，购置论证是重中之重，一旦论证失策，最终会造成仪器设备的使用率低，甚至闲置、报废。
3.2 财政监管方面的问题
3.2.1公立医疗机构要强化公益性
针对一段时间以来公立医疗机构运行机制出现的单纯市场化倾向，公立医院的管理创新要提倡公立医疗机构的社会公益性，要强化公立医院的公益性。政府举办医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。公立医疗机构占有的医疗资源在社会上处于绝对主导地位，如果其运行机制发生了巨大偏差，出现了纯粹的逐利倾向，甚至为了追求高收入而损害群众利益，则公立医疗机构就丧失了其正义性。因此，公立医院的管理创新必须立足于公益性。
3.2.2加强道德自律与政府监管并重
改革开放以来，计划经济体制下的国家免费医疗卫生服务的供给模式正在逐步解体。与此同时，以探索为主要特征的渐进式改革。缺乏道德自律和政府对医疗市场监管不力，导致公立医疗机构公共责任缺失、医疗卫生服务市场严重扭曲。因此，加强公立医院财政方面的管理刻不容缓，同时，加强道德自律，积极配合政府的监督管理。
3.2.3要注重制度创新，建立绩效考核机制
我国医疗体制改革的基本目标是坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。温总理在今年的两会报告中强调，医疗体制改革要确立三项基本制度，一是农村的新型合作医疗制度，二是城镇的基本医疗保险，三是城镇职工的基本医疗保险。
3.3财政支出的追踪问题
这个问题很重要，目的是保证国家投出去的资金是安全的，因为医院已经进入准市场化状态，他不可能成为市场经济，它处于计划经济与市场经济的夹缝中。竞争是市场经济的特征，为了获取更多的市场份额，获取更多的利润。公立非营利性医院是公益性行业的企业，因此，其资金流向一定要进行追踪。定位是公立、非营利，执行的是政府部门福利职能，为社会及公众提供的是公益性的服务，显然追求更好的服务才是其主要目标。那么，国家应该保证其投入的资金能够用于非盈利的目的，如果让它们同样用市场法则去参与竞争，就会陷入类似于公益性国企改革的困境，从而与国家的政策背道而驰。
4 政府对公立医院财政投入的策略
4.1 公立医院补偿方式与政府补偿不足的矛盾
现有公立非营利性医院的定位和补偿方式与政府补偿不足的矛盾被院长们称之为“既要马儿跑，又要马儿不吃草”。从国外资料可以看到，公立非营利性医院的定位和地位决定了其补偿方式中政府承担主要责任。许多国家的卫生经费占国家GNP的10%以上，因此对公立非营利性医院的补偿是充足的，医院也扮演好了自己的角色。我国现有的卫生经费投入在发展中国家处于靠后的位置。根据分类管理的文件精神，医院的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价。这三块收入是否足以保证医院的建设和发展，成为医院管理者的一大忧虑。
4.2 市场化竞争主体与医院经营体制的矛盾
市场化的完整竞争主体必须具备与之相适应的导入市场慨念的体制与机制，如资产、资本运作的方式与监督制约体系，现代经营理念与领导体制、激励、价格反应、劳动用工等的灵活性等等，市场无情，参与竞争必须具备完整的竞争主体必须的要件。公益性的企业在竞争中处于天然弱势地位，那么公立非营利性医院在市场竞争中处于什么地位呢？会不会象公益性国企一样被 “捆着手脚”参与竞争呢？计划经济的传统管理模式能否适应市场经济的要求进行及时转变呢？历史积弊的障碍能否顺利消除呢？
4.3 现实要求与历史包袱的矛盾
在诸多制约发展的因素中，同国企一样，同样包括历史包袱问题。一是财政投入不足所至的医院发展严重滞后或囚为医院自筹资金搞建设导致侦务累累，债务的偿还成为问题；二是结构矛盾。山子区域卫生规划实施较晚，结构矛盾较为突出，医院间恶性竞争导致重复投资过多，公立非营利性医院技术和设备优势不明显，竞争前景残酷；三是老医院离退休人员包袱越背越得。
结论
本文借鉴发达借鉴世界上所有国家对公立医院财政投入的经验，这些经验极为宝贵，让我们少走了不少的弯路，在结合我国公立医院在现阶段财政投入的现状，同时对我国公立医院财政投入进行分析和探讨，从而为我国公立医院财政投入的改革提供参考和依据。
（责任编辑：陈喜辉）