杨蕾
中科招商投资管理集团北京100000
摘要：在中国，医药卫生这一特殊领域，公立医院长期以来发挥着绝对主导的作用。但目前公立医院面临政府投入不足、百姓医疗服务需求巨大的突出矛盾，国家和地方政府一直在鼓励社会资本进入康复、护理、产科、儿科、精神卫生等资源稀缺、需求多元服务领域，并出台多项支持和鼓励政策，这成为引入其他资本参与医疗改革的契机。此时，PPP 模式就成为最合适的选项之一。
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关键词 ：医疗改革；公私合营；社会资本
1 PPP 应用于医疗卫生行业的背景
PPP（Public Private Partnership）即公私合作伙伴关系，是指公共部门和私人部门为提供公共产品或服务而建立起来的一种合作伙伴关系，其核心特征在于政府和社会资本长期合作、提供公共产品和服务、风险共担及收益的可调节性。PPP 模式被世界各国广泛应用于交通、教育、医疗、住房等公共事业和基础设施建设等领域。经大量实践证明，该模式被认为是能够有效解决提供公共服务时“市场经营失灵”和“政府经营低效”问题的一种投资、建设与经营方式。
公立医院一直在我国占据绝对主导作用。然而近年来，伴随着人们生活质量的提高，政府办医的模式已不能满足人们对医疗卫生服务需求量的增加以及人们对医疗服务模式需求的多样化要求。市场机制的无序引入、政府的投入减少和浪费并存、医疗卫生资源配置不合理等诸多问题，导致我国医疗卫生服务体系缺乏公平、效率低下、社会矛盾加剧。自2009 年新医改启动以来，政府对基本医疗服务投入了大量财力支持，明确了政府办医责任，传统医疗资源逐渐被重新激活。但目前公立医院仍面临政府投入不足、不能满足人民医疗服务需求的突出矛盾，这也为其他资本参与医疗改革提供了契机。此时，PPP 模式便成为最合适的选项之一。
同时在国家改革的宏观背景中，政府与市场的关系也在重新被诠释。党的十八届三中全会提出允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础投资和运营。2014 年8 月中华人民共和国预算法为长周期的PPP 项目铺平道路。2014 年9 月，国务院提出通过推广PPP模式促进地方政府规范举债融资机制，为PPP 项目提供了更有利的财政支持。2014 年10 月，财政部发表了地方政府存量债务纳入预算管理清理甄别办法，有助于推广PPP 模式。2014 年末，分别由国务院、发改委和财政部发布的三份关于PPP 机制文件出台，更进一步为医疗领域制度创新提供了空间。
在医疗卫生领域，由于我国公立医院的强势垄断地位，许多民营医院在起步之初及发展的各个阶段均需要与公立医院寻求多种形式的公私合作。医疗卫生领域的PPP 模式多种多样，有独家服务合同、承包科室、特许经营、委托运营、混合所有制合资运营等。
2 国际医疗行业PPP 创新模式
在国际医疗行业，很多国家与地区对PPP 模式已有不同程度的运用经验，无论从规模还是管理水平，都有较高的成熟度和创新理念，值得我国的医疗卫生领域学习与借鉴。
2.1 特许经营权模式（设计—建设—运营模式）：英国皇家利物浦医院
英国皇家利物浦医院是其所在区域的主要医疗服务提供者。随着医院使用年限的增长，医院遇到了硬件设施、系统安全、服务交付及医院设计等诸多问题，因此寻求一系列改进措施，包括新楼的建设、硬件设施的管理与维护、医院布局改善、信息系统安全性更新等。
Carillion/Uberior 公司和欧洲投资银行（EIB）分别以参股与次级债券、长期借贷形式，为SPV 公司（Special Purpose Vehicle，特殊目的公司）提供资金，SPV 则分别对其进行分红及支付债务利息。保险公司与SPV 成立合作协议，为病人提供保险服务，SPV 也为医院增加了保险供应商，便利医院病人的医疗保险服务支付。Carillion 同时还担任建筑商与运营商，承担医院的扩建及非医疗服务部分的运营。该结构中，公共机构（皇家利物浦医院NHS 基金会）负责医疗服务的提供，并且始终保有对医院的产权。
在此合作模式下，项目的运营风险一定程度上转移给了社会资本，减少了公共机构的财政压力。同时也实现了对社会资本的激励，增强了医院的实力，促使医院专注提供更高效的医疗服务。
2.2 租赁合同模式：菲律宾马尼拉国家肾移植研究所（NKTI）费森尤斯透析中心
菲律宾马尼拉国家肾移植研究所（NKTI）是一家主要治疗肾部疾病的三级专科医疗中心。人们对肾病治疗需求的增加，迫使NKTI透析中心对其服务和设施进一步扩充。NKTI 透析中心通过执行PPP租赁合同模式，解决由于新添和翻修大型机械仪器所造成的资金短缺问题。NKTI 透析中心作为项目的政府方与社会资本进行合作，NKTI 透析中心将医院长期租赁给私立运营商费森尤斯，并利用费森尤斯所缴付的租金购买新型医疗设施。
该合作模式为双方带来了诸多效益。首先，NKTI 全面更新了透析中心所需要的医疗设施和科技，同时私立运营商对设施进行长期维护并提供专业操作人员，提高了医疗设施的运转功效。其次，通过此次合作，NKTI 进行了场所扩张，为更多患者提供了医疗服务。此外，私立运营商还为医院提高了运营效率，降低了运营成本，增加了医院的营业收入。相比较其他公立透析中心，NKTI 现在的费用更加低廉，营业收入逐年增长，病人的满意程度更高。
2.3 服务外包模式：英国医疗保障体系
英国医疗保障体系以国民健康服务系统为主，商业医疗保险为辅。全国152 个按地区设置的初级医疗卫生保健基金掌握着80%的经费。为全面提升英国医保管理水平，英国政府于2007 年采用医保服务外包模式，由卫生部认定14 家商业医疗保险公司为医保基金提供管理服务。根据资质不同，部分保险公司只能开展政策咨询评估、购买服务具体组织等辅助性服务，政府按照约定支付管理费用；部分保险公司则可以受托完全管理基金，在确保居民能够享受到数量充足、质量优良的医疗服务前提下，保险公司从节省的基金中提取一定比例资金作为其管理收入。在引入服务外包后，英国社会医保的管理能力明显增强、服务效率明显提高。
3 PPP 模式在国内的探索实践
2013 年10 月份出台的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中提出：公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点；国家确定部分地区进行公立医院改制试点。越来越多的民营资本开始更积极地参与到公有医疗机构的改制当中。
3.1 托管模式
托管模式最大的特点是不涉及医院所有权的转移，即投资方不获取医院的产权，仅通过委托经营的方式获取医院管理费和供应链管理利润。
该模式的社会资本代表为凤凰医疗集团，其采用的IOT(投资—运营—移交)医院托管模式已在多家公立医院实施。凤凰医疗集团通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，换取其19-48 年管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。
凤凰医疗于2013 年11 月在香港成功上市，目前凤凰医疗旗下有以控股投资形式拥有的北京市健宫医院，和以IOT 模式管理的10家综合医院、1 家中医院；还包括7 家一级医院和28 家社区医疗机构，形成了集社区卫生、基本预防保健、重症诊疗等服务为一体的综合医疗服务体系。
3.2 股份制改造模式
昆明市儿童医院改制前是云南省唯一一所儿童综合性专科医院。由于医院无法满足昆明市儿童的就医需求，2008 年昆明市政府将儿童医院南市区新院建设工程列为昆明市“十一五”重点建设项目，并向社会公开寻求建设合作伙伴。2012 年4 月，昆明市卫生局和华润医疗集团签订了昆明市儿童医院股份制合作协议，双方注册成立华润昆明儿童医院有限公司，合资经营华润昆明儿童医院。
昆明市儿童医院采用PPP 模式转移了经营风险，突破了原有体制的束缚，在实现特需服务、薪酬分配等方面取得了明显成效。新址医院在自动化方面，实现了楼宇的通风系统、给排水系统、电梯系统、智能照明系统等建设。在数字化建设方面，医院完成了HIS淤系统和PACS 系统于的融合、建立了LIS 系统盂、医疗一卡通信息收费系统等。在人性化方面，医院楼宇设计充分考虑了儿童的基本特点，设计了儿童化的基本设施和服务。运行机制方面看，医院未来将通过协同产业，成立单独的财务中心、流通中心，替代现有的供应商，从医疗设备、药品耗材采购等流通中节省成本。
3.3 优势资源互补合作模式
2006 年北京新世纪儿童医院和北京儿童医院首次建立合作关系。当时，北京儿童医院是亚洲最大的儿童医院，日门诊量8000 人次，已是人满为患，更无法满足高端需求的病人。基于此，新世纪儿童医院与北京儿童医院充分利用各自优势进行了PPP 模式的合作探索。
北京新世纪儿童医院设立之初，依托于北京儿童医院的医疗物业、医疗设备及医护人员等资源和支持。在医院管理上，新世纪儿童医院采用管理委员会负责制，由新世纪儿童医院独立掌控管理体系，北京儿童医院不参与运营管理。并以此为基准，新世纪儿童医院建立了自身的制度、文化和团队，整合国际资源、获得国际认可，从而形成了核心竞争力。
新世纪儿童医院对北京儿童医院合作上的支持，则是凭借其国际资源———美国儿童医院协会唯一亚洲会员的平台，为北京儿童医院的医护人员提供国外学习的机会。
基于在PPP 合作模式下形成的经营管理能力，新世纪医疗网络开始形成，并吸引了鼎晖的投资，并在北京望京、天津、成都、苏州等地开立连锁医院。
3.4 基本医保服务外包模式
商业保险公司在基本医疗保险经办中普遍采用不承担盈亏风险的服务外包模式，较好实现了管办分开、政企分开。其中，太平洋人寿2001 年参与经办的江阴新农合作为全国典型，主要有以下特点：一是创建了“征、管、监”分离的运作机制。即政府承担基金盈亏风险，乡村机构、财政、卫生审计部门分别负责筹资、基金管理、协调和监督，太平洋人寿提供保障方案设计、系统开发维护、医疗费用赔付核查、宣传等服务项。二是对医疗行为进行高效公正的第三方监督。太平洋人寿专门开发建立了医疗费用实时结算系统、新农合管理系统、药品过度使用监测系统、按病种付费管理系统，采用网上监控和驻院专管员实地调查形式进行逐一审核调查。2012 年开始支付方式改革后，太平洋人寿针对各医疗机构情况制定了不同的结报方案，包括总额预付、限额病种结算、特别约定、辅助目录管理四大类部分，与各医院分别进行谈判签约，按月核算预付，多因素调节。政府在医保支付方式改革的过程中转变为协调监督性单位，真正实现了职能改革。三是保险公司建立了各医院驻院服务窗口、自主开发了联接34 家定点医院和193 家社区卫生服务站的远程结报网络系统、提供远程专家会诊服务、建立专属网站等，丰富了服务内容。
采用新模式后，江阴新农合经办费用只相当于原来政府直接经办成本的40%，次均住院费用比无锡其他区县低1000 多元，取得了政府、群众、医疗机构、保险公司多方共赢的良好成效。
4 PPP 在我国医疗卫生行业发展中需解决的问题
在新的领域中，机会与挑战同在。
第一，医疗行业对专业人才的高度依赖成为我国在推行PPP 模式中遇到的最大阻碍。由于我国大量优质的人才资源基本集中在公立三甲医院，而最需要引入社会资本的中小型医院，PPP 模式只能解决其资金与管理模式层面的问题，无法在短期内解决人才资源问题。只有扫除政策与现有体制的障碍，调整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、继续教育和社会保障等制度，根本上消除医生对多点执业的后顾之忧，才能真正促进医疗资源的合理流通。
第二，我国缺乏与PPP 相关的配套法律制度，不易进行合理监管，增加了社会资本参与医院改制的交易成本和运作难度。医疗卫生领域提供的服务质量、价格等与公众日常生活密切相关。所以，需要制定相应的法律法规，对医疗PPP 项目的立项、建设、运营、管理、质量、收费标准及其调整机制、项目排他性及争端解决机制等做出全面系统的规定。条件成熟后，应对公立医院公私合作专门立法。
第三，医院的公益性与社会资本趋利性之间存在冲突。因此，在公私合作参与改制时，对政府、管理层、职工、医院、投资者等方面的利益均要考虑。在非营利合作的前提下，私人资本作为有限合伙人，不干涉业务，在技术管理、物业管理、后勤管理方面得到回报，也可通过债权融资等方式得到回报。另外，公共部门要有合作期限和退出机制。最后，项目医院要按照投入比例，提供政府应承担的基本医疗服务。市场化改革是一个不断探索试错并逐步完善的过程，政府作为社会责任的最终负责人，当改革过程中遇到问题甚至是失败时，应及时主动担当责任，开展补救措施，弥补市场失灵。
借助PPP 模式推动医疗卫生体制改革的深入开展是新时期改革的重要举措。医疗卫生体制改革涉及宏观环境中的政府职能转变、治理模式改善，以及体制内部的管理运行机制改革，未来我们只有做好相应的配套支持，PPP 模式才能在医疗卫生领域得到更好的发展。
注释：
①HIS 是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。它利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力并满足授权用户的功能需求。
② PACS 系统是Picture Archiving and CommunicationSystems 的缩写，意为影像归档和通信系统。它是应用在医院影像科室的系统，主要的任务就是把日常产生的各种医学影像（包括核磁，CT，超声，各种X 光机，各种红外仪、显微仪等设备产生的图像）通过各种接口（模拟，DICOM，网络）以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。
③LIS 系统(Laboratory Information System) 即实验室（检验科）信息系统， LIS 系统不仅自动接收检验数据，打印检验报告，系统保存检验信息的工具，而且可根据实验室的需要实现智能辅助功能。
作者简介：杨蕾（1984 年4 月出生），女，北京人，中科招商投资管理集团副总监，中级经济师，研究方向：应用经济学。