上海市计划生育科学研究所 乔伟蓉
随着医疗卫生市场向民营资本开放，医院面临激烈的市场竞争。尤其是中小型医院面临着生存和发展的问题。因此，中小型医院在提高服务质量的同时，应开展全成本管理，通过建立符合中小型医院特点的成本管理体系和方法，降低医院运行成本，才能保证医院健康持续的发展。
一、中小型医院成本管理现状分析
1．医院成本核算缺乏科学性、系统性。当前相当多的中小型医院长期把医院发展的目标放在收入规模的增长，实行粗放型的管理，不重视成本管理，所以成本核算工作一直处于初级阶段。成本核算过于简单，有的仅以各个科室为单位，进行简单的收入和费用的归集。成本核算不规范，收入成本不配比，医院的公共费用、管理费用等不进行分配，造成间接费用分摊不完全，科室结余所对应的成本不完整，当然也无法更进一步进行均次门诊费用和住院均次费用成本的核算。有的管理费用的分摊随意性大，人为因素过多，致使医院成本核算不真实、不完整。
财务提供的信息不能为医院管理者提供决策所需的支持，难以进行有效的成本管理和控制，影响医院经济长期稳定的发展，同时也带来一定的财务风险。
2. 物资领用流程不规范。由于中小型医院规模小，配备的后勤保障人员比较精简，各种耗材采购都集中于一个部门，或由于仓库空间有限，耗材账面入库，但实际上实物已直接在使用部门，仓库保管部门作一次性领用，这种模式不符合成本控制的要求，也无法确定真实的耗材成本，与实际的医疗收入不配比，不利于正确确定医院的医疗成本。
3. 成本管理意识淡薄。长期以来中小型医院管理者经营管理知识相对薄弱，对于医院的发展建设更注重医疗学科的建设和医疗收入的增长，未将成本核算管理纳入议事议程。普遍存在重业务，轻管理。
成本管理观念不强，影响医院成本的管理。
4．信息化程度不完善。大多数中小医院对信息化系统建设方面资金投入不足，HIS 系统版本低，数据维护手段单一、更新频率滞后。成本核算与其他管理缺乏深度融合，造成各种信息系统数据和全成本核算数据存在格式不一致、定义不统一等问题。
造成了医院各部门信息不能实现共享，使计算机网络系统不能适应成本核算的需要，存在成本粗线条核算的现象，也影响了医院成本核算的效率。
5．医疗设备投入与管理不规范。医疗设备投资缺乏投入产出的可行性研究、固定资产管理不规范。
一是中小型医院由于资金短缺等多方面原因影响，普遍存在不重视医疗设备的投入，特别是大型先进医疗设备的投入。医疗设备陈旧，制约了医院的发展。
二是医疗设备投入缺少可行性调研，存在盲目采购设备现象，造成有的设备购入后，由于设备使用率低无法回收投入成本，或者闲置造成资源浪费。三是医疗设备管理不规范。由于医疗设备品种杂，数量多，管理人员少，使用部门因使用不当或保管不善，损坏或丢失较为频繁。相当部分中小医院常年不进行实物盘点，内控管理缺失。
二、 中小型医院全成本管理对策措施
1. 强化成本核算意识。医院领导要从思想上重视医院成本管理工作。应根据医院科室、医疗服务项目和病种成本，带领员工一起实施成本控制措施，降低医疗成本，提高医院经济效益。首先在全院职工普及全成本理念，增强成本核算意识。可以利用院内各种会议及院内报刊广泛宣传全成本核算的意义和办法。定期对医疗、护理、后勤、药品等部门人员开展讲座、培训班，对成本管理中出现的难题共同探讨，寻求解决方案，提出降低成本的建议。
2. 建立全成本核算体系。根据中小型医院自身的经营实际状况，采用科学、经济的分摊模式。各类科室成本应本着相关性、成本效益关系、重要性等原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本分别转移到临床服务类科室的门诊和病房。先确定部门单位，中小型医院可以根据规模和管理需要分至科室甚至医生个人，进行费用归集：各种耗材、人工费用根据实际领用和人员分布直接计入相关科室，水电费按人数进行分摊，与临床直接相关的公共费用如网络推广和信息维护费用等，根据门诊人次直接分配各个临床科室，其他行政类间接费用如房屋租赁费等按照房屋面积分摊。然后进行分步结转：先将管理类科室和辅助医疗科室的成本按人员比例或工作量向临床和医技科室分配；其次将医技科室成本向直接医疗类科室( 门诊医疗或住院临床科室) 分配。经过分项逐级分步结转的费用分摊方法得出全院各层面科室成本。进而得出全院或各科室的诊次成本和床日成本，在一定时期，固定成本保持稳定的情况下，按照量本利分析方法计算科室门诊和全院的保本点门诊量、盈亏点住院床日数。因此通过全成本核算，不仅能满足医院管理层进行预测决策的需要，而且能满足科室管理、预测决策的需要，以保证医院总体目标的实现。
改变中小型医院初创期的简单根据科室收入扣除直接耗费的形式为绩效考核的依据，代之以全成本核算的科室结余为主要考核标准，并以其他医疗质量指标为辅助, 使成本控制与职工利益相联系。
3. 健全各项制度。规范财务流程，将财经法规落到实处。提高财务人员的专业素质，在会计核算过程中，要坚持权责发生制，进行精细化核算，使得医院的财务数据能真实地反映医院当期运营的实际情况，有效地发挥财务管理作用。确保医院各项实物及时供应和规范使用，建立支出计划、审批、采购、验收等相互监督相互制约的管理流程。制定清晰合理的制度规范，根据中小型医院特点， 试剂类的物资采购流程严格按制度执行，实际验收由科室执行，对当月领用数量的确定，可以通过月末仓库保管人员到科室实地的盘点，确定当月领用数量。
耗材的领用核销，分贵重耗材和一般耗材区别管理，贵重耗材同药品领用核销管理，一般耗材按实际领用核销，并且通过一般耗材的成本占科室收入比的指标对科室进行考核。大宗费用如网络推广费要通过综合比较不同网络推广品牌的点击率、平均点击价格和转换为咨询的比例进行选择，并且以多种形式推广，探索出相对低成本、适合的到诊率的网络推广形式。并统计通过网络咨询到诊的门诊人次和收入，对网络部推广和咨询人员进行考核。
4. 构建信息管理系统。中小型医院首先应配备具有专业背景的信息专业人员，承担日常的信息工作。充分利用最新的计算机技术建立符合医院管理需要的信息管理系统平台，并集成收费子系统、财务账务子系统、物资管控子系统、人力资源子系统，实现成本数据采集、成本分摊、成本分析、医院经营评价等模块的整合，完整构建医院全成本核算系统, 从而确保成本管理产生效益。中小型医院的全成本管理信息系统架构要遵从以下原则：第一要面向全流程，要将信息系统贯穿到全院整个流程——临床、科室、药剂部门以及其他管理部门等各个成本核算相关点; 第二是实现信息共享，对医院各部门的计算机进行网络化管理，对医院的所有重要的基本数据进行自动采集、整理、贮存和分析, 做到基础数据只要一次输入就可以多次使用，实现全院信息资源的共享；第三是确保数据安全。要赋予每个成本核算单元相对应的工作权限，每一个授权单位只能在自己被授权范围内进行数据处理，同时，医院领导和财务部门还要对全院数据进行定期查询和处理。信息管理人员也要经常组织培训，通过培训使各个岗位的操作人员能熟练操作信息系统，使整个信息系统正常运行，为医院管理服务。
5. 建立固定资产管理制度。要建立健全固定资产各项制度，加强固定资产日常管理，定期进行固定资产清点，保证固定资产管理部门台帐与使用部门、财务部门一致；明确相关部门岗位职责，清点中发现盘亏和损坏需要清理报废的，先要查明原因，再进行审批报废。通过定期清理固定资产, 了解各部门医疗设备的使用频率、新旧程度。根据业务需要和轻重缓急制定医疗设备更新年度计划。
建立固定资产构建论证制度。从批准申请立项开始，采购部门和固定资产管理部门和专业部门共同进行市场调研，了解设备的先进性和实用性和相应的采购成本，预测此项设备将产生的经济效益，通过回收期分析等方法进行可行性研究认证。考虑到中小医院资金缺乏，可以比较银行借贷和融资租赁不同形式的资金成本，选择经济的融资形式。
三、结语
我国大部分中小型医院经营规模小、医疗门类少，整体医疗水平相对不高，医疗设备陈旧。除了通过自身提高医疗质量、改善就医环境和服务质量来提高知名度外，成本管理过程中的不规范成为了制约中小型医院发展的瓶颈。只有解决中小型医院管理中存在的诸多问题，才能有效实施医院的全成本核算，提高医院经济效益，保证医院健康持续的发展。本文在分析中小型医院成本管理的基础上，对中小型医院全成本管理进行了探讨，提出了相关对策建议。
编辑: 彭秋龙