文/张化楠 方金 毕红霞
【摘要】目前医养分离的养老现状难以满足空巢老人对医疗护理和健康养老日益增长的需求，严重制约着养老水平的提高及空巢老人生活质量的提升。社区医养融合是一种将社区内养老服务和医护服务相结合的新型养老服务模式，文章从理论基础、发展必要性、实践探索等方面对空巢老人社区医养融合模式进行了初步探讨，并提出了推进该模式发展的对策建议。
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关键词 空巢老人；医养融合；实践探索；对策建议
【基金项目】教育部人文社会科学研究青年基金项目“基于养老质量的农村空巢老人多层次养老保障体系构建研究”（14YJCZH002）。
【作者简介】张化楠，山东农业大学经济管理学院硕士研究生，研究方向：社会保障实务；方金，山东农业大学经济管理学院教授，博士生导师，研究方向：农业经济管理、经济伦理；毕红霞，山东农业大学经济管理学院副教授，硕士生导师，研究方向：农村公共管理。
一、问题的提出
伴随我国人口老龄化进程的不断加快，“空巢”现象日趋突出，已成为“健康老龄化”实现过程中不可忽视的重要现实问题。截至2014年末，我国60 周岁及以上人口达2.1 亿，占总人口的15.5%，其中空巢老人占老年人总数的一半以上。有专家预计，到2030年我国老龄人口将近3亿，而空巢老人家庭比例或将达到90%，这意味着届时将有超过两亿的空巢老人。空巢老人由于缺乏一定的经济基础和子女的照顾陪伴，逐步催生了对养老和医疗的双重需求。但目前我国养老机构还普遍面临“养老院看不了病，医院养不了老”的现实问题，“医”“养”分离的现状难以满足空巢老人对医疗护理和健康养老日益增长的需求。
社区医养融合反映了“整合照料”的养老概念，它并非单纯地将医疗机构和养老机构进行整合，而是医疗资源对养老的介入与融合。不仅包括生活照料、精神慰藉、文体活动，还包括健康检查、疾病诊治、医护康复甚至临终关怀等医疗服务。2014年国家发改委、民政部、卫计委公布《关于组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作的通知》，明确指出探索养老机构与医疗机构的合作机制，有效推动了养老领域内医保接轨，提高了医养融合模式的可行性。在今年全国两会上，李克强总理在政府工作报告中提出将机构养老服务、社区养老服务和居家养老服务通过资源整合进行有效衔接，建立健全医养融合养老模式。这种新的养老模式为空巢老人搭建了一个集养老、保健、医疗于一体的全方位立体式的养老服务平台，对实现“健康老龄化”的奋斗目标和全面建成小康社会的社会化进程具有十分重要的现实意义。
二、社区医养融合养老模式理论探究
（一） 社区医养融合养老模式的内涵
社区医养融合指对社区内的医疗资源与养老资源进行结合，实现社区内资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复护理服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护服务、精神心理服务及文体活动服务。它有别于单纯提供生活照料服务的传统养老服务模式，是一种将社区内养老服务和医护服务相结合的新型养老服务模式。这种模式既能满足失能、高龄、不能自理空巢老人在养老机构治疗及康复护理的需求，又在一定程度上缓解了大医院住院难、住院贵的现状，并逐渐成为应对人口老龄化挑战和完善养老服务体系建设的必要选择。
（二） 社区医养融合养老模式的理论基础
社区医养融合为空巢老人提供了更加广阔的社会支持网，为其生活质量的提升起到了强有力的保障。发展社区医养融合养老模式的主要理论基础包括积极老龄化理论、基本公共服务均等化理论和需求层次理论。如何在健康老龄化的基础上最大限度地提升空巢老人的保障水平和生活质量，满足其在经济物质、医疗服务和精神慰藉方面的需求，发挥其在德智体等方面的潜能，“积极老龄化”目标的实现为社区医养融合养老模式的发展奠定了基础。社区医养融合模式由社区养老服务、医疗服务和长期照护服务等多种基本公共服务相融合构成，是基本公共服务体系的重要组成部分。政府应该确保社会成员享有基本的、与公民基本权利相关的、与经济社会发展水平相适应的公共产品和公共服务。根据马斯洛的需求层次理论，人的需要由低级向高级不断发展，当满足较低层次的需求后，就会追求较高层次的需求。空巢老人对养老服务的需求变化同样符合需求层次理论。政府需要完善养老服务模式和丰富养老服务内容，以满足老年人高质量、多层次的养老需求，真正实现空巢老人“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”。
三、发展社区医养融合养老模式的必要性
（一） 家庭养老、机构养老服务模式面临诸多挑战
随着社会经济的发展、社会结构和家庭结构的变迁，面对越来越高的现代生活化成本，年轻一代不堪重负，老人一旦生病，昂贵的医疗费用和照护成本摆在子女和老人面前，给家庭带来沉重的负担。同时一对夫妇要同时供养四位老人，还要抚养一个孩子的“四二一”家庭结构的现实，受经济压力、心理压力和体能压力的影响，传统家庭养老的功能逐渐减弱，受到前所未有的冲击。目前，我国选择机构养老服务模式的空巢老人仅占1%左右，在养老机构中专业护理人员和诊疗设施匮乏的前提下，资源利用率较低，有一些养老机构仅达五到六成的入住率。此外，选择机构养老的空巢老人，需要重新适应环境、重建人际关系；养老费用较高，需要额外支付生活护理费用；缺乏精神慰藉，孤独感、寂寞感倍增。这一系列的困难和问题制约着机构养老服务模式的长足发展。
（二） 老年人口“空巢化”形势险峻，迫切需要新的养老模式
据统计，截至2013年我国老年人口数量已达2.2 亿，空巢老人占一半以上。2050 年老年人口数量将达4.87亿，占总人口的37%，其中空巢老人将占9成。我国至少有100 万个失独家庭，每年新增7.6万个失独家庭。其中高龄、失能老人总人口的比重将进一步提高，预计截止到2015年底将达到7500万人。我国老年人口“空巢化”形势的严峻现状和发展趋势给社会养老服务发展带来了巨大的压力和挑战。但同时随着社会经济的发展和国民收入水平的逐步提高以及社会保障体系的逐步完善，导致空巢老人的养老需求逐步提高，对养老服务提出更高水平的要求。空巢老人的庞大数量构成了社区医养融合养老模式的人口基础，其不断提高的物质、精神需求将成为社区养老服务模式发展和创新的强大推力。
（三）“医”“养”分离养老现状难以满足医养需求
据全国老龄办发布的数据显示，在我国养老机构中有不到六成的养老机构配备医疗卫生部门和专业医疗服务人员，经过专业系统培训和取得护理资格证书的医护人员不超过三成，大多数养老机构不愿接受失能、无法自理的空巢老人。以上现状表明，我国目前养老机构服务模式难以提供专业化的医护服务，并且由于养老机构的风险规避行为，空巢老人中失能、高龄、不能自理等特殊群体很难从养老机构获得医护服务。尽管医疗卫生体制取得较快发展，但无论是大型综合医院，还是社区卫生服务中心，只是缓解患者看病就医问题，但还不能满足他们对长期照护和康复服务的需求。因此，建立健全社区医养融合养老模式，既能满足失能、高龄、不能自理等特殊空巢老人的养老需求和医疗需求，又在一定程度上体现政府以人为本的执政理念。
四、社区医养融合养老模式的实践探索
（一） 社区医养融合养老模式的实践范例
目前，我国还未建立统一标准的社区医养融合养老模式，但该模式已受到国家和地方政府的重视，部分地区已经率先出台相关政策，进行了具体实践探索。北京、天津、武汉、长沙等地通过政府设立试点、机构探索实践、社会协作创新等方式，摸索出一系列各具特色的医养融合养老模式。比较有代表性的是长沙天心区坡子街社区，该社区依托天心区人民医院的专业医疗设备、专业医疗技术和专业医护人员队伍的资源优势，将社区居家养老服务中心与医疗机构融合起来，建立了生活照料、医疗护理、康复服务和临终关怀为一体的馨园老年人关爱中心。通过打造“居家式”温馨环境，开展“专业化”的医护服务，营造“邻里般”的和谐关系，为55～95 岁的自理、半自理和全护理以及患有慢性病的老年人提供一个集用餐、住宿、娱乐、看病为一体的社区居家养老服务。
（二） 社区医养融合养老模式存在的问题
由于社区医养融合模式尚处于起步和探索阶段，在已有试点中还存在诸多问题，制约社区医养融合养老模式的发展。
1.资金缺乏，专业医护人员短缺。目前针对社区医养融合养老模式的专项财政支出还较少，社区内基础设施缺乏，以收取入住空巢老人的养老费用来维持其日常运营，其参加医养融合养老模式的意愿并不强烈，导致资源利用率低。同时资金多少直接影响社区工作人员的招募和积极性，现阶段社区内医护服务工作人员的工作强度大、工资待遇偏低，导致人员数量不足且大多没有通过规范培训，专职照护人员比例偏低，导致服务质量下降。专业照护人员短缺不但影响高质量服务的有效供给，而且会制约医养融合服务机构的长远发展。
2.审批、运行过程主管部门权责交叉。日常运行过程中社区医养融合养老机构受到民政、卫生、社会保障和社区主管等部门的多重管理，虽然这些部门存在职能分工，但权责交叉现象仍然存在。并且由于诸多管理部门不属于统一的管理体系，不能有效统筹管理，导致优惠政策无法真正及时落实，最终给社区医养融合养老模式的发展带来巨大阻力。
3.医保结算尚未实行，入住率低。养老和医疗是两大独立的运行体系，具有完全不同的运作模式。养老机构归属于民政部门审批和管理，医疗服务机构归属于卫生部门审核和管理，医保报销准入和报销标准归属于人社部门审核和管理。换句话说，医疗保险的结算只能在医院中进行，而社区医养融合养老机构中还未纳入医保定点范围。这在很大程度上导致需要住院的空巢老人为减轻医疗费用负担而选择医院就诊，从而导致社区医养融合养老模式的入住率低。
4.缺乏政策支持，区域发展不协调。目前国家尚未出台明确相关法律对社区医养融合养老模式提供强有力的政策支持，机构的发展缺乏明确的指导和方向。由于我国区域经济发展的不协调性，各地区政府的财政支持力度存在明显的差异，经济发达地区社区医养融合养老模式的开展比较顺利，而在经济欠发达地区要想把空巢老人纳入到社区医养融合养老模式中进行集中养老还比较困难。
五、推进社区医养融合养老模式发展的对策建议
（一） 加大资金投入，加强服务人员队伍建设
加大政府财政支持力度，增强社区内医疗卫生基础设施建设。允许并鼓励民间资本和社会资本投资社区医养融合养老机构建设，推进政府、社会组织、民营企业跨界合作，形成投资主体多元化、投资方式多样化的发展趋势。提高养老医护服务人员的工资水平，完善对社区内工作人员的薪酬管理，确保服务人员收入的稳定性与增长性，对优秀照护人员实行奖励政策。同时完善职业资格认证制度，严格监管照护人员的从业资格，提高照护人员专业化水准和增强行业的吸引力。
（二） 构建主管部门协调机制，制定行业标准
加强各部门之间的合作，构建社区医养融合协调机制。打破卫生、民政、社保部门之间行政分权、多头管理现象，协调地方政府与上级主管部门之间的关系，围绕医养融合养老服务，制定照护人员在资质、服务水平、基础设施及管理制度的相关标准。通过构建主管部门协调机制获取上级主管部门的政策和经费支持，为社区医养融合发展创造良好条件。制定空巢老人健康评估标准，建立社区医养融合型养老模式在申办、运营和管理等环节的规范评估体系，完善机构的准入和退出机制，促使养老机构运营向规范化、专业化、标准化方向发展。
（三） 扩大基本医疗保险定点结算范围，完善监管制度
进一步扩大基本医疗保险定点的结算范围，打破医疗保险结算只能在医院中进行的政策限制，放宽对符合条件的养老机构纳入医疗保险定点范围的准入机制，为选择社区医养融合养老模式的空巢老人提供更为方便的政策支持。建立政府、社区和个人多方参与的医疗融合财政监管机制，并建立考核评估体系，收回不达标社区养老机构的医保定点结算权限，确保社区内有限的服务资源得到合理高效利用。
（四） 发挥政府主导作用，促进区域协调发展
政府要发挥主导作用，民政、卫生和社区等部门要加强政策创新、机制创新与理念创新，充分调动各方主体的积极性，按照“卫生准入、民政扶持、医保定点”的原则，整合医疗和养老等资源，打造一站式医疗护理和生活照料，形成双轮驱动、两翼齐飞的互助共赢格局，满足空巢老人多样化的养老需求，真正提升亿万老人的养老水平。根据各地区经济发展水平的不同，平衡各地区间的差异，发挥多种力量的作用，切实满足入住空巢老人吃、穿、住、行、医等方面的医养需求。
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（责任编辑：刘明）