仲晓丽
摘要：基层卫生院是关系到广大基层人民群众基础性医疗服务的重要基础设施。新医改后由于医疗体制发生了新的变化，基层卫生院的财务工作也面临新的风险和管理难题，本文将对此进行分析并给出对策建议。教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ：新医改；卫生院；财务管理；预算管理
一、新医改下基层卫生院面临的财务风险
1.融资风险
我国乡镇卫生院的发展有过一阵混乱期，在新医改之前，出于扩大社会力量共同发展医疗卫生事业以及缓解地方政府财政压力的需要，实行医院改制，许多地方的乡镇卫生院改制成为民营医院，有的地方乡镇卫生院出于自身建设的需要，融资举债搞大建设、引新设备，负债累累，造成多种社会矛盾，有违国家医疗卫生改革初衷。新医改后，逐步清理和规范了各地乡镇卫生院承包转租、举债建设等乱象，卫生部等五部委联合出台的《乡镇卫生院管理办法（试行）》更是将其明确写入部门规章之中。新医改后，由于实行基本药物制度和药品零差率销售政策，原来占据乡镇卫生院收入大头（部分卫生院比例甚至超过60%）的药品加成收入被取消，乡镇卫生院的资金来源只能依靠财政拨款和医疗服务收费。目前财政拨款采取的是由中央和地方按比例分担的方式，省级单位又将财政保障任务按一定比例分解下派，形成省、市、县甚至乡逐级配套医疗保障资金的格局。而目前地方相关建设和财政投入项目较多，地方财政明显力不从心；甚至有的地方政府还存在挪用相关医疗卫生专项资金现象，如审计署2012年专项审计发现，14县市存在挪用中央医疗专项资金的行为，涉及金额达8000万。而目前乡镇卫生院由于医疗条件的落后，就诊人数和相关医疗服务难以提升，直接导致医疗服务收费收入也颇为紧张。乡镇卫生院要想获得进一步的发展，就必须解决资金困局。
2.投资风险
新医改后，由于实行基本药物集中招标采购和定点配送制度，乡镇卫生院在药品领域的采购支出相对规范很多。目前乡镇卫生院除了基本的办公、人员等开支外，其投资活动主要集中在办公楼（包括办公大楼、住院部、门诊大楼等）建设和修缮、医疗设备及仪器和非基本药物采购上。办公楼的建设和修缮等是一项耗资巨大的工程，在中央推行乡镇卫生院标准化建设的大背景下，许多乡镇卫生院展开了新一轮的新大楼建设活动。然而部分卫生院领导存在外行知道内行、拍脑袋决策的盲动思维，在新大楼建设项目动工之前没有进行科学合理的研究论证，如院址选择、主体设计、楼层布局、功能配置、周边配套设施等都欠缺考虑，在招标过程中没有充分考虑并选择最优的投标方，甚至存在指定施工方、串通招标等行为，导致项目难以及时完工或者超出预算规定等，如山西汾阳某处卫生院新建的办公楼由于项目拖延等未能及时完工，使得医务人员不得不在危楼里继续办公，存在极大的安全隐患。与此同时，一些卫生院存在超标采购同自身现有医疗服务条件不相匹配的医疗设备及仪器，导致设备闲置率过高，形成资源浪费；有的卫生院则存在非基本药物采购价格过高的行为。
3.现金流风险
现金流风险通常指的是企业因为净现金流量不足而难以偿付短期债务或无力应付生产经营资金需求的财务风险。尽管新医改后乡镇卫生院被定位全额拨款的事业单位，但是这并不意味着乡镇卫生院不存在现金流风险。相反地，乡镇卫生院也因为财务管理的缺失和不善而存在现金流入与流出不相适应而带来现金流风险。如媒体曝光的部分卫生院存在拖欠工程款、拖欠职工工资、拖欠绩效奖金、缺乏基本药物采购资金等，这些都是卫生院因现金流管理不善而产生的资金短缺现象，严重影响了卫生院的健康经营。导致卫生院现金流风险是有多种原因的：一是卫生院自身资金和资产管理的不善，卫生院缺乏有效的预算控制手段，在内部资金管理和资产管理上把关不严，过于随意，导致资金浪费严重。二是由于行政体制和监督缺失而不断滋生并猖狂的存在于卫生院内部的贪腐行为。如一些卫生院领导挪用资金、虚报发票、串通医药企业抬高采购价格等。三是医疗事故纠纷所引发的赔偿行为。近年来，医疗事故纠纷所引起的医闹已经愈演愈烈，成为扰乱正常医疗秩序和影响卫生事业发展的毒瘤，也威胁了医务工作者的人身安全。许多医院在出了医疗事故之后，不得不采取高额赔偿的原则息事宁人，有的医院因此一周损失上百万元，这成了一笔沉重的现金负担。
4.应收账款风险
在很多人心目中，医院和病患并不是对等的关系，医院更多时候扮演的是强势的一方，而处于弱势地位的病患则博得了人们更多的同情。很多时候也确实如此，由于信息不对称的原因，医院因为掌握了更多的信息而在双方的交易过程中占据主动地位。然而，具体到病费的催缴上，又似乎并不如此。目前，在很多卫生院甚至大医院都存在病患拖欠甚至逃避医疗费用的情况，如深圳儿童医院2012年至2013 年两年间，被患者逃费达770 万之巨，山西某地一医院最高被病患逃费达6万元。卫生院由于承担着“救死扶伤、防病治病”的职责，很多时候面对前来就诊的病人，无法做到事先排查，看钱袋子下药。有些流浪者或孤寡老人因为受伤被送诊，事后却无法支付医疗费用，卫生院也难以找到相关部门索要补偿。更有的患者在经过诊疗后，半夜溜出病房直接逃费，成了无法追回的呆账、烂账。就当前医患关系颇为紧张的情况，事实上在医疗费用的收取上，卫生院在某种程度上处在了弱势地位上，也加剧了卫生院的财务风险。
二、加强基层卫生院财务管理和风险防控的对策和建议
1.开闸放水，创新方式破解乡镇卫生院资金难题
资金永远是制约基层卫生院发展的重要难题，新医改后，基层卫生院的收入来源主要依赖于财政拨款和医疗服务费用这两块。省、市、县、乡等各级政府要做好相关资金的配套保障工作，一定要按照相应比例将资金落实到位。同时，各级政府部门要切实做到专款专用，不得挪用医疗卫生专项资金。另外，基层卫生院可以主动出击，扩大诊疗服务范围，提高诊疗服务收入。目前乡镇卫生院就诊率低，许多乡镇农民在大病上首选县级医院，而并不考虑乡镇卫生院。乡镇卫生院应找准自身定位，即承担区域范围内预防、保健、医疗技术指导，并提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务等，同乡镇机关单位、学校、事业单位、企业等开展合作，开展职工定期医疗体检工作，增加收入来源。同时，市级卫生部门应简化转院审批流程和手续，使得农民有意愿初诊时选择乡镇卫生院。乡镇卫生院还应联合大医院提供并承接常见大病的康复期诊疗服务，在缓解大医院床位难题的同时增加自身收入来源。此外，卫生部门等职能部门应做好医保费用的征收和管理，提高农民投保、参保的积极性。在不影响卫生院公益属性的前提下，可以考虑适度引入民营资本介入。
2.筑堤修堰，多方合力多措并举加强卫生院财务管理
乡镇卫生院应在内部加强预算管理，通过预算手段控制和削减不合理的支出，减少资金和资源浪费。同时，乡镇卫生院应健全内部控制制度，加强现金管理和固定资产管理，优化资源使用效率。加强内部审计和外部审计监督，通过经济责任审计、专项审计、固定资产审计等，对乡镇卫生院的财务状况进行合理有效的监控。乡镇卫生院还应加强投资管理，在项目投资之前进行论证分析，提高投资的科学性和合理性，避免重复性投资和过度超前投资。县级卫生部门可以实行设备采购审批和会审制度，对超过一定金额的医疗设备采购，将报县级卫生部门审批并采取集中会审，交由专家论证设备采购的合理性并进行集中招标采购，减少乡镇卫生院投资风险。对于基本药物之外的药品采购，县级卫生部门应提供指导目录和建议厂家，并做好相关监管。与此同时，应联合保险公司大力推行医疗责任险，减少医疗事故纠纷给医院造成的经济损失。此外，乡镇卫生院还应加强应收账款管理，减少因患者欠费、逃费等带来的损失。
3.精兵强将，吸引优秀的管理人才和财务人员充实财务管理队伍
人才是事业兴旺的根本，乡镇卫生院应充分利用多种渠道吸引优秀的管理人才和财务人员充实财务管理团队。乡镇卫生院可以将财务管理岗位拿出进行外部招聘，从社会上选择优秀的财务管理人才。同时，也可以通过竞争上岗、由市卫生部门组织遴选等多种方式在内部发现和选拔人才。针对乡镇卫生院“人难进、人难留”的情形，省级卫生部门可以同高校财务专业开展定向联合培养模式，定向培养生需提高生源限制，并在乡镇卫生院服务一定年限，以提高人才留置率。当然，卫生院也应加强对现有财务人员的后续教育和职业培训管理，提高在职人员的财务素质和能力。
三、结论
基层卫生院的财务管理并不只是乡镇卫生院自己一个人的事，而是需要上级卫生部门、地方政府、其他职能部门以及社会等多方面力量的共同支持与参与。只有调动和发挥社会力量的作用，乡镇医疗卫生事业才能迎来更广阔的的发展前景。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]倪彩霞.乡镇卫生院财务管理中存在的问题及解决策略[J].新经济，2014(14).
[2]张建先.基层卫生院财务管理良性发展的建议[J].财经界，2014(08).
（作者单位：江苏省东台市头灶镇曹卫生院）