何跃陈洁雷正元黎靖何光凤吕红彬
【摘要】目的探讨在《侵权责任法》下临床医生如何防范及处理医疗纠纷。方法运用《侵权责任法》的相关法规对医疗纠纷案例进行了分析。结果准确运用《侵权责任法》使两起医疗纠纷得到妥善处理。结论《侵权责任法》有助于医疗纠纷的合理解决，也对医疗机构及其医务人员的诊疗活动提出了更高要求。
【关键词】侵权责任法临床医生医疗纠纷
【Abstract】ObjectiveTo explore the clinician how to deal with medical disputes under the “Tort Liability Law”.
MethodsIn terms of relevant regulations of Tort Liability Law, the thesis analyzes two cases of medical dispute.
ResultsTwo medical disputes are properly handled.
ConclusionTort Liability Law can helps to settle the medical dispute reasonably and to bring forward higher requirements to the medical institutions and medical staff.
【Key words】Tort liability law, Clinician, Medical disputes
【Author′s address】Affiliated Hospital Of Luzhou Medical College, Luzhou City, Sichuan Province, 646000 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.045
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。据统计，2002~2008年全国法院受理的医疗事故损害赔偿案件分别为10 249、9 079、8 854、9 601、10 248、11 009、13 875件，医疗纠纷的数量不断增长，恶性程度也是逐渐提高??［1］?。《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）于2009年12月26日通过，并于2010年7月起正式实施，该法的第七章对医疗损害责任作了若干规定，这些规定较之以往法律，较为清晰地界定了医患双方的责任，同样《侵权责任法》在很大的程度上维护了法律的公正性，不但能够保护医患双方的合法利益，同时对医疗机构也提出新的要求，指导医疗机构如何防范医疗纠纷。现将我院在《侵权责任法》实施背景下临床医生对医患纠纷防范与处理的体会介绍如下。?
1资料与方法?
选取本院发生的医疗纠纷，通过《侵权责任法》相关条例对发生的医疗纠纷进行分析。?
病例一：李××，20年前由于鞭炮炸伤右眼，在成都某医院诊断“右眼球破裂伤”，立即行“右眼球破裂伤清创缝合术”，术后不久患者右眼失明，无眼痛、头痛等症状。患者未进行进一步诊治。1年前，患者出现右眼胀痛、眼红、流泪，偶伴有同侧头痛，症状反复发作且进行性加重。患者来我院检查，诊断“右眼新生血管性青光眼”，建议其手术治疗。故患者入院行手术治疗。术前根据患者病史、症状、体征等，科室相关专家讨论后，拟行“右眼青光眼阀植入术”。反复与患者及家属沟通，新生血管性青光眼属于难治性青光眼，用一般的抗青光眼药物及滤过性手术往往无效，手术主要是减轻症状，术后仍然失明，甚至眼球萎缩，反复眼压无法控制，症状严重者行眼球摘除术。患者及家属表示明白，签字手术。术后患者症状好转，眼胀痛等症状消失，眼压一直控制在10～20 mmHg之间。出院后4个多月，患者自觉右眼变小，遂来院要求赔偿。我院主诊医生与医教科根据患者病情，并依据《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，向患者及家属多次说明患者病情，并出示住院期间患者及家属签名的手术同意书，患者及家属未有异议，主动撤销投诉。?
病例二：李×，女，9岁，因“声嘶2月，加重伴活动后气紧1周”入院。纤维喉镜检查：喉部充满乳头状新生物，已阻塞喉腔前半部分。诊断：儿童喉乳头状瘤。与患儿家属沟通后，患儿家长自愿选择手术治疗，并签《手术知情同意书》。术中在支撑喉镜显微镜下CO?2激光喉乳头状瘤切除术。术后病理检查：喉乳头状瘤。术后抗炎等治疗好转出院。1个月后，患儿门诊复查纤维喉镜：双室带、声带黏膜光滑，对称，左声带后半部有水肿状新生物，喉室后部也有新生物。患儿家长认为手术医师疏忽大意，未能完全切除乳头状瘤，要求其免费第二次手术并进行相应赔偿。手术医师向患儿家长出示了第七版人民卫生出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》中明确指出“儿童喉乳头状瘤生长较快，极易复发，需反复多次手术”，人民卫生出版社出版的《实用耳鼻咽喉科学》也指出“为了保护儿童喉功能，术中应保护喉粘膜，不宜片面追求彻底，以免引起并发症”，并且目前认为儿童喉乳头状瘤复发的原因是感染潜伏在儿童喉部的人类乳头状病毒不断被激活所致，因此，儿童喉乳头状瘤术后复发是疾病本身的自然病程。经再次给患儿家长沟通后，患儿家长表示理解，主动撤销投诉。?
2结果?
我院医务人员认真学习和分析《侵权责任法》的相关法律条文，严格执行《侵权责任法》的有关规定，不断提高医疗水平，强化职业责任。在上述医疗纠纷发生后，能够正确的运用《侵权责任法》，更好地化解医患矛盾，及时、有效的解决医疗纠纷。?
3讨论?
在《第8届亚洲生命伦理大会会议论文汇编》中郑平安提出：医疗纠纷是指因求医者对医疗服务提供者的医疗服务不满意，与医疗服务提供者之间发生争执??［2］?。随着对医务人员从业和对医疗市场的规范，医疗卫生法规的不断出台，新的医疗技术不断改进、引进、推广应用，患者维权意识的不断增强，对医疗质量要求的不断提高，使医院面临着越来越多的医疗纠纷，而以“武”相见的医疗纠纷频繁地发生在全国各地，越来越多的医疗纠纷有向刑事案件演变的趋势。?
发生医疗纠纷一般包括有三种原因，①医方因素：一些医疗纠纷实际上属于医院的过错，医生在诊疗技术、行为态度等诸多方面行为不当，给患者造成了不良后果，使得患者有了闹事的借口。另外有些医疗纠纷本不是医院的责任，医方为了维护良好的公共形象和口碑，本着“大事化小，小事化了”的态度，多半愿意“私了”，目的是息事宁人，这就给“医闹”提供了可乘之机。据统计，在大量的医患纠纷中，鉴定为医疗事故的仅占12?2%，而实际赔偿率为26?83%??［3］?。②患方因素：患者由于自身利益的驱使或者是主观期待与现实存在较大落差，刺激其采取不理智的手段以便于将索赔的金额和要求得到最大程度的满足，甚至有些患方与职业医闹联合，目的就是为了获得更高的赔偿；③第三方因素：其中就包括相关的法律法规不完善，使得在操作上不具有明确的可行性；社会环境、舆论导向的影响与现实存有偏差，这都可能使患方采取极端的方式从而产生医疗纠纷。?
目前随着医疗水平的进步，患者认知水平的提高，引起医疗纠纷的前两种因素逐渐在减少，相反，因为国内相关的法律法规的不完善造成的医疗纠纷却在不断的增加。为此，2009 年12月26日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议审议通过了《侵权责任法》。2010年7 月正式开始实施。《侵权责任法》以单独章节的形式规定了医疗损害责任，这是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任，不仅明确了医疗损害赔偿责任，也对医患双方的行为进行了规范。《侵权责任法》中第七章共11个条文对“医疗损害责任”进行了规定，把医患之间难解的复杂关系置于法律条文的框架下。这些条文的相关内容与现有的医疗纠纷处理相关规定具有较大的差异。其中第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在文中发生医疗纠纷的案例一，手术前已经向患者及家属讲明了术中、术后可能发生的风险及并发症，并且患者及家属签字认可，当术后患者及家属不满意治疗效果发生医疗纠纷时，向其出示术前手术同意书等一系列医疗文书时，患者及家属自动放弃赔偿。案例二中手术医师未详细向患儿家长讲明喉乳头状瘤的发病原因、特点等情况，造成患儿家长对疾病认识不够，从而产生医疗纠纷，再次向患儿家长解释疾病相关情况后，患儿家长撤销投诉。这些病例都明确的说明告知义务的重要性。《侵权责任法》已经明确说明医务人员有告知义务，这个告知义务是法律条款明确规定了的。而患者具有知情同意权以及自我决定权，这是特别的人格权。这不仅体现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。医务人员是否履行了告知义务的标准是：是否已告知患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息，也就是以不产生歧义为标准。如果医方履行了告知义务，但患者拒绝或放弃其知情同意权，如放弃继续诊疗的决定或故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。 但需要注意的是，如果已经造成了患者身心的损害，虽然之前已经做到了告知义务并征得书面同意， 但并不一定可以免除责任，在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能免除其侵权责任的承担。?
《侵权责任法》已经颁布实施，在新的环境下，临床医师在“未尽告知义务，医方承担责任”这样的条文下，笔者认为应该做到以下几点来避免医疗纠纷:①为了保证患者作出真正符合其价值观的医疗决定，医务人员应向患者提供充分的医疗信息，与此同时，我们还应考虑到每位患者的认知水平、理解能力和价值观念等主观层面的内容，让医疗信息真正被患者理解，而不被误解；②患者作为决策主体，在告知患者病情时也应注意要区别对待。对于一些病情危重、心理承受能力比较差和大部分癌症患者可先告知其家属，再根据其家属〖CM(81mm〗意见决定如何告?知??［4］?。?③临床医师必须因人而异，根据病人的不同状况，选择合适的时间和情景，运用灵活多变的方式方法，使用容易被感知和理解的语言进行医患交流，才能达到告知的目的和效果??［5］?。④医务人员自身应定期进行知情同意理论与实践的知识教育，提高其法律意识，明确告知的目的及意义，从而避免医疗纠纷的发生。?
除了“未尽告知义务，医方承担责任”这样的法律条文外，《侵权责任法》还对其他医疗损害责任进行了相关的规定。虽然《侵权责任法》的出台还不能立刻将全国范围内的医疗纠纷赔偿及鉴定机制完全统一规范，但《侵权责任法》的制定已经为单轨制的司法解决体系打下了一个坚实的立法基础，为保障公民的人身健康权利、保障医患双方在诉讼中的公平地位铺平了光明的道路。各地的医疗机构若能认真学习及分析相关法律法规条文，严格遵照《侵权责任法》的相关规定，不断提高医疗服务水平、降低医疗费用，完善内部的管理制度，强化职业责任，这样不仅能够减少医疗纠纷，和谐医患关系， 更能促进医疗机构自身的发展，更好地为社会公众服务。?
参考文献?
奚晓明.《中华人民共和国侵权责任法》条文理解与适用［M］.北京：人民法院出版社，2010.?
［2］郑平安.医患关系：寻求和谐的苦旅［C］.第8届亚洲生命伦理大会会议论文，2007：33.?
［3］薛睿,袁士宗,王亚平，等.不同医疗费用患者发生医患纠纷的调查与分析［J］.护理管理杂志,2005,5(2):14-16.?
［4］窦忠东.规范医疗行为,减少医疗纠纷［J］.中国医院管理,2005，25(8):43-44.?
［5］叶小平.“告知”——医方面临的新课题［J］.现代医院,2005,5(2):76-77.