杨晓存
三门峡市中心医院护理部，河南三门峡 472000
[摘要] 医患间信息不对称源于医疗服务的不确定性、信息搜寻的高成本性和患者专业知识的匮乏等原因。医患间信息不对称容易引发医院从自身利益出发损害患者利益的道德风险，也导致患者在医疗市场中的逆向选择，从而无法通过消费者的选择对医院形成有效约束。缓解信息不对称，需要建立信息披露制度、构建医疗服务市场信誉机制，医院也要将信息沟通纳入日常管理。
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关键词 ] 信息不对称；医患关系；道德风险；改善策略
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0016-03
当前医患关系的紧张频频引发暴力事件甚至群体性事件，对此人们大多将其归结为诚信度低下等社会原因或者医院管理模式错位等体制性原因。然而一个容易被忽视的客观事实是，医患间的信息不对称是引起医患关系紧张的重要因素之一。医患间信息的不对称造成双方的沟通出现障碍，并引发道德风险等损害对方利益的行为，导致医疗纠纷居高不下。因此，本文集中研究信息不对称对医患关系的不良影响及其改善策略，以期促进医疗市场上医患关系的良性互动。
1医患信息不对称的表现与成因分析
1.1医患信息不对称的现实表现
传统经济学理论曾假设，市场上每个交易主体都拥有交易所需要的全部信息，因此每个个体的决策都是在拥有完全信息的前提下做出的，对其来说是一种最优决策。然而，在现实经济生活中，市场主体其实不可能收集到其交易决策所需要的全部信息，更不可能没有成本的收集信息，信息的传播存在着许多障碍。由于信息的传播和接收都需要成本，加上市场信息传播系统的局限和市场参加者施放噪声等因素，严重阻碍了市场信息的有效流通和共享。由此，经济学中的信息不对称理论得以产生。市场上的交易主体，由于各种因素的影响，拥有的信息不仅不完全，而且一方会比另一方拥有更多的交易信息，在信息占有上存在不均衡状态，导致在交易中出现优势和劣势。拥有信息较多的一方处于交易优势，另一方处于交易劣势。信息不对称主要包括三个方面，①行为双方中任何一方都未获得完全清楚的信息；②有关交易的信息在双方间的分布是不对称的；③行为双方对于各自在信息占有方面的不平等地位都是比较清楚的。[1]而一般情况下，市场中的出卖方会比消费者更了解有关商品和服务的各种信息，属于信息优势方，在交易中会因信息优势而受益。
在医疗市场中，一个突出的特征是医方和患者处于信息不对称状态，即在医疗市场上医患之间彼此掌握的信息处于不均衡状态。首先，患者对医疗服务缺乏完全信息。一般患者缺乏医疗专业知识，对于自己的病情、治疗方案是否恰当、治疗价格是否合理无法形成科学正确的判断，往往只是听从医生的安排，对医院医疗服务的质量、治愈效果也只是一个感性认识；患者对主治医生的专业特长、技术水平、医德也缺乏了解，往往是盲目的选择医院和医生；最后，患者对医生用药、检查治疗与医生收入之间是否存在关系、医院对某种疾病的治愈几率等信息很少知晓，不仅容易造成医院乱收费，也不利于患者依据自己掌握的信息理性的选择医院。信息不对称使患者无法对医疗服务的合理性进行甄别监督，导致患者在医疗消费中处于劣势。其次，医患间信息不对称，还表现在医生对患者自身情况缺乏信息。在医疗服务过程中，医疗机构了解患者的病情、愈后状况等信息非常重要，然而在接受医院治疗服务的过程中，患者出于骗取医疗保险、过度消费等目的可能向医生隐瞒或谎报病情，或者由于种种其他原因没有将自己的身体素质状况、过去的病史、治疗结果向医生告知。不过总体来说，由于患者处于消费者地位，在信息获取方面的劣势更明显，所以本文的研究以患者的信息不完全性为研究分析重点。
1.2医患信息不对称的成因分析
医患之间信息不对称现象的发生，是由于医疗服务和医患双方主体的特殊性决定的：首先，医疗服务具有不确定性。医疗服务的不确定性体现在疾病治疗方案的不确定性和治疗结果的不确定性。与一定疾病相对应的治疗办法可以有多种，但治疗所需的时间和最终结果都很难确定。一般商品交易，消费者可以依据自己的偏好自主交易，但在医疗服务中医方具有主导地位，患者对治疗方案往往不了解。另外，因为患者自身身体素质等个性差异的存在，使得同一治疗手段在不同病人身上的效果也不相同，医生对疾病治疗方案的选择判断往往基于自身专业知识和治疗经验，这就决定了医疗服务难以用统一的标准衡量其质量，这增加了对医疗服务质量管理的复杂性，[2]也增加了患者获取相关信息的难度。其次，患者在医疗市场中信息搜寻具有高成本性。消费者在一般市场消费前都会进行交易所需信息的搜寻，收集信息既需要成本，也可以获得相应的收益，患者搜寻的目的是找寻在同等质量条件下价格最低的医疗服务，但是搜寻收益却并不是简单递增。在开始搜寻阶段，在初期获得的信息可以大幅度降低其行为的盲目性。但是搜寻的信息层次越深，成本越大，由于患者一般从附近医院、熟悉的医院开始收集信息，随着搜寻范围的扩大，患者开始向较远的不熟悉地区收集信息，此时搜寻成本如患者时间成本、往来的交通费用等就在不断增大，最后会大于信息收集而带来的收益。而且在医疗市场上许多信息是一些医疗服务机构中通过广告或者自我宣传发布的，患者对其真假难辨；一些信息医疗行业内部人士对其形成了保守“秘密”的行业惯例，一些有用的信息患者只有在消费了医疗服务以后才能够获得，以上种种原因导致患者的信息搜寻成本趋于无穷大。再次，患者与医生相比较，在医疗专业知识、医学认知水平、临床经验上无疑是极度缺乏的。大部分患者对医学和疾病的规律没有理性的认识，患者对医学知识和医疗体制认识存在误区。[3]所以相对于具有特殊专业知识技能的医疗者，患者在各种信息占有方面必然存在着劣势。
2医患信息不对称对医患关系的不良影响
由于医疗服务的信息不对称，使医方可凭借自己对医疗信息的优势为了自身利益而出现道德风险，也使患者无法通过自己判断的选择到质优价低的医疗服务，从而使医患关系难以出现良性互动。
2.1医患信息不对称容易引发医疗市场中的道德风险
道德风险是指在市场交易中，一方利用信息优势做出的对自己有利而损害对方利益的行为。医患信息不对称也容易引发医患双方的道德风险。医疗服务供给方的道德风险表现为医院的诱导需求，对患者知情权尊重不够等。诱导需求是医院从自己的经济利益最大化出发，给患者提供更多的不必要的医疗服务，进行超出需求范围的过度治疗。医院为了生存，不得不重视经济效益，“以药养医” 、“以医养医”。[4]比如在医疗检查方面，用简单的常规检查就可以解决的问题却使用费用高贵的高端技术；在治疗方面用普通药品就有疗效的时候却用高档药品、用高级昂贵的技术材料；在医疗保健方面，医务人员将一些药品或营养品经推销给不需要的人。过度医疗无疑大大增加了患者的治疗成本。另一方面，举证倒置制度让医疗机构小心翼翼，步步为营。[5]有时候为了避免纠纷，医生还对患者采取“保护性医疗”， 应该采取的诊疗措施不采取，在诊疗时仅告知患者可能出现的各种严重后果；发生医疗事故时，对其它医生的失误进行隐瞒和庇护，对患者的知情权视为不见。而患方在信息不对称的情况下也会出现道德风险，比如在医疗保险、交通意外等第三方付费的情况隐瞒病史，在发生医疗纠纷时隐患疗效，否定医生的治疗效果。
2.2医患信息不对称容易引发医疗市场中的逆向选择
交易双方对有关商品、服务质量的信息不对称还会诱发“逆向选择”。比如在商品市场，卖者清楚商品的真实质量，而买者不了解，这样卖者就会以次充好，买者尽管不能了解产品的真实质量，但知道商品的平均质量，愿按平均质量出中等价格，这样一来那些高于中等价的上等商品就可能会退出市场。由于上等商品退出市场，买者会继续降低估价，次上等商品会退出市场；最后结果是市场上充斥着低劣商品，优质商品反而被排挤出去，也就是形成了通常所说的“劣币驱逐良币”或“劣胜优汰”效应，这个过程在经济学上称为逆向选择。
在医疗市场中不同医院提供的医疗服务存在质量差别，由于医患之间严重的信息不对称，患者并不能真正辨别哪家医院“质优价低”， 加上部分营利性医院医疗广告内容的真实性不够，往往进行夸大宣传，导致患者还是会逆向选择了医疗水平低、收费高的医院。另一方面，因为医疗市场并非完全开放的市场，医院本身是分级管理，一些患者在信息不足的情况下，只是盲目凭借医院等级作为识别医院服务质量的标准，不管大病小病，只相信大医院。这又导致了大医院人满为患而降低了服务质量。其实对于常见疾病，小医院的医疗服务可能会更周到细致。
总之，由于信息不对称，医患双方往往难以在充分知情的前提下更好沟通。占据信息优势地位的医方可能会损害患者权益或者盲目承诺，这些都成为医疗纠纷的导火索，为医患关系的紧张埋下隐患。不仅如此，如果具有信息优势的一方利用其优势来牟利，它将使市场的信誉荡然无存，从而将市场摧垮。[6]另一方面，患者的盲目选择，无法促使医院通过提高医疗质量而吸引病人，导致在医院之间难以形成有效竞争，无法通过患者的选择对医院的行为形成有效约束。
3缓解信息不对称的医患关系改善策略
改善医患关系，从根本上说，要缓解、改善信息不对称的局面。而解决医疗市场信息不完全问题，必须加强信息供给。减轻或消除医患间的信息不对称需要多方努力，“市场不会自动提供信息等公共产品，信息供给等公共服务必须依靠政府等履行公共事务的部门。”[7]改善医患信息不对称，需要政府、医院的共同行动。
3.1完善法规，建立信息披露制度
信息交流是消除信息占有不均衡的前提，也是构建和谐医患关系的基础。但医疗服务的高度专业性导致患者的信息收集成本高昂甚至无法进行有效的信息收集，对此国家要以立法强制信息优势方如医疗机构发布相关信息，如药品价格、诊疗费用、检查费用等，也可以制定相应的标准，将某些医疗服务的专业信息转化成普通公众容易了解的信息。患者可以通过国家、医方公布的医疗服务信息，进行理性的选择。国家还要在《人格权法》等基本法律中规定患者的知情权。[8]与患者知情权相对应的就是医院的信息披露义务，医院如果侵犯患者知情权应承担法律责任。而对于患者故意隐瞒自身病史等不诚信行为，也要制定法律法规，将其纳入失信人员行列，按照信用征信办法予以公布，以此减少患者的道德风险。
3.2医院要将信息沟通纳入日常管理
在医疗市场中，患者在进行医疗服务消费后，也会对是否满意做出判断，如果不满意则有可能选择离开或者向他人抱怨等。医院为了在医疗市场中争取有利地位，应该改变传统的管理模式，将信息交流纳入医患关系日常管理之中，“与患者建立良好的医患关系，医患沟通是关键所在。”[9]而且学者的调查也发现，医患沟通不仅关系到患者对医生的信任，也关系着患者病情的恢复。[10]第一，医院要建立信息沟通平台，比如网络、热线电话、服务窗口等，通过信息沟通平台公开医疗信息。而医疗的信息公示不仅可以使患者掌握一定的信息，本身也具有信号传递的作用，将自己的经营状况、特色向社会公开，以获得竞争优势。医疗信息公示的内容主要包括：医院基本情况如医疗规模、特色诊疗项目等；医疗收费信息；医疗质量信息如有关疾病治疗、诊断质量的数据，特种疾病治愈率等；医生、专家信息如专家的技术水平、专业特长、学术地位、科研成果等；医疗工作效率，如实际床位使用率及病床周转次数等；医院的规章制度等。医疗信息公示要在国家强制信息披露的基础上进行，并接受国家的监督。第二，要收集患者的反馈信息。医患沟通的要以单向沟通为主，向双向互动沟通转变。[11]医院要建立患者数据库，不仅要收集患者肯定的信息，而且要收集否定的信息，把患者的信息需求和对医疗服务的看法收集进去，作为改进医疗服务的重要依据，同时把收集的患者反馈信息作为评价医院各部门的指标之一。医院接受社会媒体和群众的监督，才能赢得患者的信任，减少医疗纠纷，促进医患关系的和谐发展。[12]
3.3构建医疗服务市场信誉机制
改善信息不对称，还要构建医疗服务市场信誉机制，直接发布医疗服务相关信号。医疗服务市场信誉是医方通过自己的医疗行为获得的社会公众信任和相应的社会赞誉。信息不对称会严重阻碍了市场信誉机制的建立，[13]对此政府可以委托中介机构对医院医生的医疗收费、服务质量、职业道德、患者的意见等几个方面内容的指标体系，进行单项和综合定期评估，据此发布和建立医院、医生的信誉档案，并将结果公布于众。这样不仅可以使患者掌握更多信息，降低信息搜寻成本，避免出现逆向选择行为，另一方面，提供医疗服务过程中，医院自己也会不断加强自身建设，约束自己的行为，避免发生道德风险行为，以维护自己的声誉。
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（收稿日期：2014-02-01）