郭 锐，陈 曦
（吉林大学，吉林 长春 １３００１２）
摘 要：近年来，吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设步伐不断加快，已初步形成了城市社区医疗卫生服务的政策体系和网络体系，但依然存在以下问题：一是卫生服务网络建设不够科学，二是依法依规监管力度急需加大，三是相关技术规范标准建设不足，四是社区医疗卫生服务项目有限，五是各类基本保障有待加强，六是社区卫生服务组织体系松散。为此，要发挥政府部门的引导和推动作用，加大公共财政的投入和扶持力度，有效整合社区医疗卫生服务资源，统筹社区医疗卫生服务机构发展，理顺并优化社区诊疗服务环节和流程，建立健全社区诊疗管理信息系统。
关 键 词：城市社区；医疗卫生；诊疗流程；服务体系建设
中图分类号：Ｄ６６９．３文献标识码：Ａ文章编号：１００７－８２０７（２０１５）０2－００４７－０７
收稿日期：２０１４－１２－１２
作者简介：郭锐（１９７８—），男，吉林长春人，吉林大学行政学院教授，硕士生导师，法学博士，北京大学、复旦大学、吉林大学、中山大学国家治理协同创新中心研究员，日本立命馆大学衣笠综合研究机构客座研究员，研究方向为社区卫生与公共政策。
基金项目：本文系吉林省科技发展计划软科学研究项目“吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设研究”的阶段性成果，项目编号：２０１４０４１８０７９ＦＧ；２０１４年度吉林大学创新训练国家级项目“长春市社区医疗卫生服务体系完善路径研究”的阶段性成果，项目编号：２０１４Ａ２３０６９。
加快城市社区医疗卫生服务体系建设，对降低城市居民医疗卫生费用、促进医疗卫生保健公平公正、提高国民医疗卫生水平具有重要的推动作用。吉林省城市社区医疗卫生服务工作起步较晚，但城市社区医疗卫生服务体系建设步伐较快。历经十多年的不懈发展，吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设已取得了巨大进步，但同时也面临进一步转型升级的艰巨任务。
一、吉林省城市社区医疗卫生服务
体系建设的进展与存在的问题
从１９９７年开始，吉林省政府正式将城市社区医疗卫生服务工作提上议程，开始有计划地根据党中央和国务院的政策文件，具体规划、制定和指导全省城市社区医疗卫生服务工作。至２０００年底，吉林省已初步形成了城市社区医疗卫生服务网络框架。２００６年７月，吉林省政府公布了《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》（吉政发［２００６］２５号），进一步明确了全省市（州）的工作目标，要求各县（市）政府的城镇力争在２０１０年将城市社区卫生服务机构的人口覆盖率达到１００％。
截止２０１２年，吉林省共有城市社区卫生服务中心１８７个、城市社区卫生服务站１６６个，总计拥有病床３１５０张。当年，吉林省城市社区卫生服务中心诊疗２８８万多人次，城市社区卫生服务站诊疗５４万多人次，城市社区卫生服务中心入院２．８万多人次。［１］目前，吉林省城市社区医疗卫生服务机构共有专业人员７５００多名，包括执业医师２１０６人、执业助理医师２４７８人、见习医师１００人、注册护士１９８７人、药师４４０人、技师２９３人和检验师１８５人。［２］吉林省现有的３５０多所城市社区医疗卫生服务机构不仅有效分流了城市医院的病患人数，提高了医疗卫生资源的合理配置水平，还对建设及优化基层医疗卫生体系发挥了积极的作用。
尽管吉林省已经初步形成了较为完善的城市社区医疗卫生服务体系，但应看到，吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设依然存在诸多不足。从医疗卫生服务机构数量来看，现有的３５０多个机构对应服务的城镇人口数量高达１４８０多万，平均每个社区卫生服务中心服务近８万人；从卫生专业人员及其素质来看，全科医生比例过小，每万人口拥有的全科医生数量仅为０．４５人，城市社区医疗卫生专业人员的学历水平、知识背景、服务能力等偏低；从医疗卫生设备及其使用来看，没有病床的社区卫生服务机构多达２０９个，比例高达５９．２％，［３］而且社区卫生服务中心的病床使用率仅为３４．６％；从医疗卫生费用支出来看，２０１１年吉林省医疗卫生总额为５１５．３亿元，占ＧＤＰ的４．９％，其中，政府卫生支出为３０．４％、社会卫生支出为２５％、个人卫生支出为４４．６％，［４］这一数据相对于发达省份乃至全国平均水平而言均处在偏低状态。由此可以看出，吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设仍有很大的提升发展空间，还存在进一步改进、优化和完善的必要性与迫切性。
二、吉林省城市社区医疗卫生服务
体系建设的重点与难点
（一）政府作用没有得到充分发挥
据相关资料统计，２０１２年吉林省拥有社区卫生服务中心和社区卫生服务站的数量位列全国３１个地区（不含港澳台）的第２６位，其总体排名相对靠后。从经济水平和人口状况而言，吉林省与山西省、云南省、陕西省等具有很大的相似性。但在城市社区医疗卫生服务机构数量上，吉林省与上述省份相比则明显偏少。另外，吉林省内各市区发展状况也不均衡，长春市、吉林市的城市社区医疗卫生服务水平相对较高，明显优于其他市区，其主要原因就是政府作用发挥的不同。城市社区医疗卫生服务作为一类特殊的公共产品，其在很大程度上应由各级政府来提供保障，政府部门的重视和关注程度具有决定性作用。因此，进一步提升吉林省政府及各市区政府对城市社区医疗卫生服务体系建设的重要性、必要性和迫切性的认识，就成为需要突破的难点。
（二）医学教育制度的影响
全科医生在建立健全城市社区医疗卫生服务体系中扮演着至关重要的角色。但长期以来，我国一直没有建立健全全科医学教育体系和全科医师培养制度。［５］受制于我国全科医学教育体系，吉林省也难免存在医疗卫生人员学历不高、综合素质和能力不强等问题。虽然相关的培训制度在一定程度上缓解了上述矛盾，但由于卫生部规定全科医生须脱产培训四年，在原本城市社区医疗卫生人员极度紧缺的情况下，其脱产培训的难度可想而知。可以说，真正落实吉林省政府提出的“力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生”的目标构想，仍有漫长的道路要走。
（三）居民观念亟待转变
我国城市医疗卫生服务模式是以大、中医院为核心，大、中医院经常是“门庭若市”，而城市社区医疗卫生服务机构却“门可罗雀”。大、中医院的设备全、技术好、水平高，这已在城市居民中形成了一种固定的观念。实际上，大部分城市居民的医疗卫生服务需求完全可以在城市社区中得到满足。但上述固有观念仍将在一段时期内阻碍城市社区医疗卫生服务体系的建设和发展。
三、加快吉林省城市社区医疗卫生
服务体系建设的具体建议
当前，加快吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设的基本思路是：强化政府主导，加大财政支持力度，有效整合资源，统筹机构发展，理顺服务环节，完善信息系统。换言之，即强化政府职责，保障资金投入，优化布局流程，健全体制机制。
（一）充分发挥政府部门的积极引导和推动作用
各级政府部门具有提供医疗卫生等公共服务的基本职能。确保公众获得基本的、公平的、可及的卫生保健服务，是各级政府部门全面履行社会管理职能的一项重要内容，但这并不意味着各级政府部门要承担起城市社区医疗卫生服务发展的全部责任。对此，各级政府部门应当合理确定相关的职责边界。对城乡居民的健康档案管理、健康教育宣传等公共服务项目，其应当无偿提供；而对上门出诊、健康咨询、家庭护理等私人服务项目，各级政府部门应当积极引入竞争机制，努力发挥市场对资源配置的基础性作用。［６］另外，各级政府部门应当加强对城市社区医疗卫生服务机构运行流程的监管，合理制定医疗卫生服务价格，不断提高社区诊疗服务质量；充分发挥现有城市社区医疗卫生服务机构的作用，更好地满足城市居民日益增长的公共卫生服务需求。
各级政府部门应当在城市社区医疗卫生服务体系建设中发挥主导性作用。一方面，一个成熟的城市社区医疗卫生服务体系，不仅要有先进、完备的检查与治疗装置等硬件设施，还要有城市居民健康信息库等软件设施。城市社区医疗卫生服务作为一类特殊的公共产品，其资金投入量较大且不以盈利为目的，具有鲜明的公益性和非竞争性。基于市场自身存在的自发性、盲目性、逐利性等多种弊端，必须努力发挥各级政府部门的主导性作用。另一方面，城市社区医疗卫生服务体系建设是民生工程建设的重要组成部分，其与当地经济社会发展、城市社区建设等息息相关。因此，加快城市社区医疗卫生服务体系建设，必须由各级政府部门参与并主导，进而形成“政府主导，市场介入，社会参与”的良性格局。
城市社区医疗卫生服务体系建设包括城市社区医疗卫生服务政策体系和城市社区医疗卫生服务网络体系两大部分。近年来，吉林省政府出台了许多城市社区医疗卫生服务发展的利好政策。２００９年１２月，《关于印发吉林省深化医药卫生体制改革（２００９－２０１１年）主要工作任务及部门分工的通知》（吉政发［２００９］２９号）明确提出，要新建、改造１２４个城市社区卫生服务中心。２０１０年２月，《关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》（吉政发［２０１０］６号）指出，城市社区医疗卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，要明确其功能和任务，核定人员编制、收支范围和标准，转变运行机制，保证按国家规定核定基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务业务经费。２０１３年５月，《关于印发吉林省巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案的通知》（吉政办发［２０１３］２１号）提出，坚持政府主导，原则上每个街道办事处或３万－１０万居民设置１个城市社区卫生服务中心。目前，各级政府部门在实际政策落实上还存在一定的差距，这表明在加快建立城市社区医疗卫生服务政策体系的同时，需要抓紧做好政策落实工作，真正将政策设计和政策安排转化为切实的行动。这样，才能更好地促进城市社区医疗卫生服务事业的发展。
（二）加大公共财政的投入和扶持力度
据统计，２０１２年吉林省公共财政支出为２４７１．２亿元，其中医疗卫生方面的支出为１６０．４亿元，约占６．５％。［７］近年来，虽然吉林省在医疗卫生服务方面的公共财政投入金额逐年增加，但医疗卫生服务方面的支出占公共财政总支出的比例仍然低于全国平均水平。城市社区医疗卫生服务体系作为解决城市居民“看病贵，看病难”的有效途径之一，其作用的发挥有赖于公共财政投入的支持。
⒈加大对城市社区医疗卫生设备的公共财政投入力度。有数据显示，吉林省部分城市社区医疗卫生服务机构常年入不敷出，缺乏必要的、足够的医疗卫生设备，如手推式抢救车、中药饮片调制等设备的配置率仅为５０％。［８］严重地制约了吉林省城市社区医疗卫生服务机构功能的发挥，导致其实际作用大打折扣。对此，吉林省各级政府部门应当加大对城市社区医疗卫生设备的公共财政投入力度，加快完善城市社区医疗卫生服务机构的硬件设施，切实保障城市社区医疗卫生服务机构的正常有序运转。
⒉加大对城市社区卫生技术人员相关保障的公共财政投入力度。据２０１０年公布的一份抽样调查报告显示，吉林省城市社区卫生技术人员的初级、中级、高级职称的比例为６：５：１。这些从业人员的学历以中专和大专为主，其学历水平较低，知识技能有限。［９］毋庸置疑，卫生技术人员是城市社区医疗卫生服务体系建设的主体力量，随着我国人口老龄化趋势的加剧和城市居民医疗卫生服务需求的迅猛增长，加快培养具有较高素质的卫生技术人员，以提高城市社区医疗卫生服务机构的整体诊疗水平势在必行。 一方面，要加大公共财政在卫生技术人员培训方面的投入力度，培养一批具有较高素质、较高技能和较高水平的城市社区医疗卫生技术人员；另一方面，要根据经济社会发展的实际情况，切实提高城市社区卫生技术人员的工资待遇水平，使其薪金待遇与当地经济社会发展情况相适应，从而吸引更多人才加入到城市社区医疗卫生服务队伍中来。
⒊加大对城市社区卫生基础设施建设的公共财政倾斜力度。医疗卫生基础设施是各级政府部门提供医疗卫生公共产品的重要物质基础。城市社区医疗卫生服务体系以各类医疗卫生服务机构为核心架构，只有在完善相应的医疗卫生基础设施的基础上，才能使城市社区医疗卫生服务机构的辐射范围拓展到最大程度。２００６年６月，《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发［２００６］２４０号）指出，城市社区卫生服务中心业务用房使用面积不应少于１０００平方米，且要布局合理，符合国家卫生学标准及体现无障碍设计要求。就吉林省的实际情况看，由于部分城市社区卫生服务机构缺乏足够的公共财政支持，需要自筹资金进行基础设施建设，其业务用房使用面积多数未能达到卫生部的指定标准。对此，吉林省各级政府部门应当全面排查现有的城市社区医疗卫生服务机构，按照相应标准扩大其业务用房使用面积，根据实际情况，新建、改建、拆建一些城市社区医疗卫生服务机构。比如：将部分一级医院与二级医院改造成为城市社区卫生服务中心，将部分发展较好的基层医疗卫生机构发展成为城市社区卫生服务站等，以满足城市社区医疗卫生服务体系建设的需要。
（三）有效整合城市社区医疗卫生服务资源
城市社区医疗卫生服务资源包括硬件资源和软件资源两大类。硬件资源是指城市社区医疗卫生服务具有的人员、物资、财政收支等有形资源；软件资源是指城市社区医疗卫生服务承载的医疗技术、知识技能、卫生信息、卫生政策与法规、卫生管理等无形资源。城市社区医疗卫生服务资源的优化配置包括两方面内容：一是医疗卫生资源的初次配置，主要是指医疗卫生资源的增量分配；二是医疗卫生资源的再次配置，主要是指医疗卫生资源的存量调整。［１０］本着公平与效率并重的原则，整合城市社区医疗卫生服务资源，无疑是健全城市社区医疗卫生服务体系的有效举措。
⒈区域内整合。吉林省内各城市社区医疗卫生服务机构的发展程度有所差异。以长春市为例，发展较好的城市社区医疗卫生服务机构包括二道区吉林社区卫生服务中心、绿园区青年社区卫生服务中心等。［１１］由于不同社区卫生服务中心的服务人口数量、公共财政支持、医护人员素质等不尽相同，导致其服务能力和诊疗水平也有高低之分。目前，吉林省仍有相当一部分的城市社区医疗卫生服务机构处在较低发展水平。可见，建立区域性的城市社区医疗卫生服务网络体系尤为迫切。比如：徐州市泉山区和平街道建立了卫生医疗行业商会，以此统筹规划街道内社区卫生服务中心（站）发展，有效提升了社区卫生服务资源的利用效率。［１２］吉林省可以借鉴其它省市的先进经验，把若干相邻的社区卫生服务机构与一个中心医院联系起来，形成“点、线、面”的城市社区医疗卫生服务网络体系。一方面，该网络可以实现多个城市社区医疗卫生服务机构之间的信息和发展模式共享，实现各机构的共同发展；另一方面，该网络能够在中心医院与城市社区卫生服务机构之间建立一种对接关系，由医院的专家医生为社区医生提供必要的技术指导，在提高社区医生自身素质的同时，提升城市社区医疗卫生服务机构的整体诊疗水平。
⒉地区间整合。吉林省内城市社区医疗卫生服务资源的配置存在较大差异。长春市和吉林市在城市社区医疗卫生服务方面的公共财政投入数额较大，其硬件设施和软件设施相对完善，而延边州、松原市等地的城市社区医疗卫生服务体系建设则存在较多问题。对此，应当适度加大对延边州、松原市等地的城市社区医疗卫生事业的公共财政支持力度，大力促进地区间医疗卫生资源的有效整合。与此同时，各地方政府应当加强沟通与合作，发展较好的长春市、吉林市等应发挥对其它地区的扶助作用，形成通力合作、共同发展的良好局面，共同推动吉林省城市社区医疗卫生服务体系建设步入新的、更高的发展阶段。
（四）统筹城市社区医疗卫生服务机构的发展
城市社区医疗卫生服务机构主要由社区卫生服务中心和社区卫生服务站构成，其职责是服务居民、家庭和社区，提供包括社区保健、疾病预防、卫生知识普及、常见病治疗、计划生育指导等在内的基本医疗卫生服务，它是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分。《吉林省卫生事业发展“十二五”规划》提出，建立社区卫生服务机构与大医院、专业公共卫生服务机构上下联动、分工明确、协作密切的新型城市医疗卫生服务体系。从实际情况来看，吉林省只有少数的城市社区医疗卫生服务机构达到了上述要求，而相当一部分城市社区医疗卫生服务机构在服务内容和服务方式上仍存在问题，难以满足当地居民对社区卫生服务的实际需要。据统计，２０１２年吉林省每万人享有的城市社区卫生服务机构数量为０．１７个。
对此，吉林省各级政府部门应当高度重视，尽快形成完备的全省城市社区卫生服务机构发展规划。该规划应当从合理布局、统筹发展的战略高度，对吉林省长期存在的城市社区医疗卫生服务资源配置失衡的问题做出妥善有效的处理。最大程度地发挥城市社区医疗卫生服务机构的功能，改变“倒三角”的医疗卫生现状。一是保证城市社区医疗卫生服务机构的快速增长与均衡发展，努力实现城市社区医疗卫生服务资源配置上的公平；二是切实加强和提高城市社区医疗卫生服务机构的技术水平，避免出现为数据服务而实际效果甚微的怪现象，实现城市社区医疗卫生服务机构的诊疗水平和服务质量的共同提高。
（五）理顺并优化城市社区诊疗服务环节和流程
２００９年“新医改”方案出台，首次在政府指导性文件中提出公立医院“坚持以病人为中心，优化服务流程”的具体要求。因此，理顺并优化城市社区诊疗服务环节和流程，尽量减少病人候诊时间，不断提高社区就诊效率，是“以人为本”服务理念在城市社区诊疗上的具体体现和基本要求。
目前，吉林省的多数城市社区医疗卫生服务机构仍然采取传统的诊疗流程模式。病人完成一次诊疗需要经过以下环节：排队——挂号——候诊——就诊——缴费——检查——治疗——办理住院手续或是取药离院。［１３］这一诊疗流程存在以下问题：一是难以避免“三长一短”现象，即挂号、收费、取药的时间长，医生诊疗的时间短。病人完成一次诊疗，排队就要历经数次：挂号排队、就诊排队、缴费排队、检查排队、取药排队，等等。导致病人诊疗的大部分时间消耗在等待上。据统计，病人的有效诊疗时间以消耗总时间的１０％－１５％为宜。［１４］可见，传统的城市社区诊疗环节和流程存在很多问题。二是诊疗环节和流程繁琐。一般情况下，病人的诊疗过程至少经过８个以上环节，导致病人“看病难”的问题频频出现。病人在完成第一次就诊后，仍需经过两次排队才能实现进一步的治疗，这无疑增加了病人看病的难度和实际诊疗的成本。三是医患关系恶化的风险被加大。由于病人在诊疗环节需要耗费大量的时间来等待，这会极大地恶化病人的情绪，尤其是对一些疲于等待的病人而言更是如此。这样，医患矛盾特别容易被激化。加之传统的社区诊疗流程极易导致排队高峰现象，不可避免地会影响到社区医护人员的心情，从而加大医患关系恶化的风险。
为此，有必要依托现代信息技术，尽可能改变传统的城市社区诊疗流程模式，压缩不必要的诊疗环节，进一步提高诊疗效率和就诊满意度。一方面，树立和强化“以人为本”的服务理念。传统的城市社区诊疗流程模式体现了鲜明的“以医院为中心”的理念，从而出现了病人诊疗需要等待医院方便的怪现象。当务之急是将病人的需求列为首要的考虑因素，根据城市社区医疗卫生服务机构的实际情况做出调整，改变诊疗方法，把提高就诊满意度作为重要的衡量指标。另一方面，优化和再造城市社区诊疗环节流程。即实现预约挂号——预约诊疗——刷卡缴费——办理住院手续或是取药离院的“四步走”。具体而言，一是改革挂号方式。传统的挂号方式需要病人排队等候，浪费了病人大量的时间。对此，各类城市社区医疗卫生服务机构应当加快实现挂号方式的多样化。比如鼓励病人通过电话、短信、互联网等方式完成挂号，或是效仿银行系统建立自助挂号系统，等等。二是实行预约制。病人对就诊和治疗时间进行预约，尽可能地错开就诊治疗的高峰，从而有效节约病人的时间。由于就诊和治疗时间不是固定的，可以要求病人在预约时间前半小时到达社区卫生服务中心（站），以防止出现“中空”现象。三是推行“诊疗一卡通”制度。［１５］“诊疗一卡通”可以实现缴费、信息共享等多种功能，将银行卡、医保卡等结合起来。病人在就诊后，可以在诊疗室刷卡缴费，直接进入检查治疗环节。建立“诊疗一卡通”制度，既可以有效减少病人的候诊时间，还可以及时将病人的健康情况上传到健康档案系统，方便社区医护工作人员的后期管理。
（六）建立健全城市社区诊疗管理信息系统
传统的医疗卫生管理系统已经无法适应医疗信息“爆炸式”增长的需要，因此，现代化的诊疗管理信息系统应成为推进医疗卫生事业发展不可或缺的硬件基础。城市社区诊疗管理信息系统的应用主体是各类社区卫生服务机构。专业技术人员通过计算机编程可以将城市社区卫生服务机构的日常事务如药品信息的定时更新等内容实现自动化处理，从而极大地方便社区医护工作人员的日常工作所需。这样，不仅能够节约人力、物力和财力等社区医疗卫生服务资源，而且能够提高社区医疗卫生机构的运转效率。另外，计算机和互联网技术改变了传统的文书形式，在储存大量医疗信息的同时，还具备短时间内处理和准确查找医疗信息的功能。因此，利用城市社区诊疗管理信息系统，可以为社区居民建立完备的健康信息档案，提供基本的医疗卫生常识和常见病预防信息。依赖于现代科技的城市社区诊疗管理信息系统，可以为若干城市社区医疗卫生服务机构与一个中心医院的联系提供技术支持，既有利于城市社区卫生服务资源的有效整合，也有利于形成区域性的医疗卫生网络服务体系。而且上级医疗卫生机构还可以对社区居民健康信息和当地医疗卫生事业发展的最新情况进行即时更新和实时反馈，可以更快、更准确地掌握第一手资料，为相关部门的数据整理和分析提供便利，从而方便各级政府部门及时调整政策。此外，还可以将办公自动化系统（ＯＡＳ）引入城市社区医疗卫生服务机构运行之中，以加强对城市社区医疗卫生服务机构的财务、医护人员等信息的管理和更新。
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（责任编辑：刘亚峰）