李少玉 陈 璐
云南省第二人民医院药剂科，云南昆明 650021
[摘要] 目的 通过对门诊处方进行点评和用药分析，以提高处方质量，促进合理用药。 方法 随机抽取2012年1月—2013年12月门诊处方共36 000张，按处方点评指标进行点评及分析。结果 合理处方占比由93.89%上升到97.80%，每张处方平均用药品种数由3.12种降为2.27种，抗菌药物使用率控制较好为17.91%和14.29%，注射剂使用率由24.5%降至20.31%，国家基本药物品种使用率由9.14%上升到10.32%，不合理用药比例由6.11%降至2.20%。不合理处方主要为不规范处方，用药不适宜处方，2013年未发现超常用药处方。 结论 门诊处方合格率较高，合理用药国际指标大多控制较好。通过处方点评，可及时发现处方中不合理用药情况，提出合理的改进建议，从而提高合理用药水平。
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关键词 门诊处方；点评分析；合理用药
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０020-03
Review of the Outpatient Prescriptions and Analysis of the Rational Use of Drugs in The Second People’s Hospital of Yunnan Province from 2012 to 2013
LI Shaoyu CHEN Lu
Department of Pharmacy， The Second People’s Hospital of Yunnan Province， Kunming， Yunnan Province， 650021， China
[Abstract] Objective To comment the outpatient prescriptions and analyze the drug use so as to improve the quality of prescriptions and promote the rational use of drugs. Methods A total of 36000 prescriptions during 2012～2013 were randomly selected and commented and analyzed in accordance with the prescription review indicators. Results The proportion of reasonable prescriptions increased to 97.80% from 93.89%， the average drug varieties of each prescription decreased from 3.12 to 2.27， the usage of antimicrobial drugs decreased from 17.91% to 14.29%， which showed it was controlled well， the injection using rate decreased from 24.5% to 20.31%， the utilization rate of the national essential drug varieties increased to 10.32% from 9.14%， the unreasonable medication rate deceased from 6.11% to 2.20%. The unreasonable prescriptions mainly were non-standard prescriptions and prescriptions of inappropriate use of drug. The prescriptions of abnormal drug use were not found in 2013. Conclusion The qualified rate of the outpatient prescriptions is high， and most international indicators of rational use of drugs are controlled well. By prescription review， the irrational use of drugs in prescriptions can be found timely， and rational suggestions can be put forward in order to improve the level of rational use of drugs.
[Key words] Outpatient prescriptions； Review analysis； Rational use of drugs
[作者简介] 李少玉（1963-），女，云南昆明人，本科，主管药师，主要从事医院管理和医院药学工作。
处方点评是近年来在我国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。卫生部《处方管理办法》规定，医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。遵照此办法及《医院处方点评管理规范（试行）》规定，该院建立了处方点评制度，2012年1月—2013年12月每月随机抽取部分门诊处方，对处方的各项基本指标进行统计、分析，对不合理用药情况进行点评，并为制订有效的干预措施提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
资料来源于该院门诊处方，每月随机抽取15 00张（不包括麻醉药品、精神药品处方），每年18 000张，共36 000张。根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中国药典·临床用药须知》、《新编药物学》（第16版）及药品说明书等，制订门诊处方评价表，运用Excel（2010版）软件进行数据处理和汇总，对处方基本用药情况、合理用药情况和处方书写质量进行分析评价。
2 结果与分析
2.1 处方基本评价指标分析
2012—2013年门诊处方评价指标情况见表1。
从表1可见，2013年较2012年，该院门诊处方合格率从93.89%提高到97.80%。与世界卫生组织（WHO）制订的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准比较，指标均已达标。该院门诊处方平均用药数由2012年的3.12种降至2013年的2.27种，仍高于发达国家的0.70种[1]。达到WHO对发展中国家医疗机构门诊药品平均用药数为1.6～2.8种的标准[2]，低于北京地区的2.63种[3]。抗菌药物使用率控制较好为14.29%，符合《抗菌药物临床应用指导原则》中医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的要求指标。说明该院抗菌药物使用较合理，这与该院这两年进行抗菌药物合理用药指导与监控有关。注射剂使用率从24.50%降至20.31%，达到WHO制定的发展中国家平均处方注射剂使用率13.4%～24.10%的标准[4]，高于国内其他医院水平[5]。注射剂使用率较高是当前我国存在的普遍现象，原因主要有：部分患者认为静脉注射能较快发挥药效，能迅速改善症状，治愈疾病，因此往往主动要求使用注射剂；部分医师也对注射剂存在不正确的认识，也认为注射剂起效快，能迅速控制病情。事实上，对于生物利用度较好的药物，口服与注射起效的时间并无显著差异。该院基本药物品种使用率较低，只占10.12%，与国内外已有的调研结果差距较大，该院虽然依据国家基本用药目录编制了该院的基本用药目录，但基药的使用率仍然较低，下一步该院将组织对临床医师进行合理用药相关的培训，加强基本药物使用的教育、宣传和监查力度，加大考核，提高基本药物使用率，减轻患者和医保的费用负担。由于该院采用了门诊电子处方系统，2012年及2013年药品通用名使用率均为100%，完全符合规定。平均处方金额从149.21元下降到103.53元，说明该院临床用药从经济上衡量基本合理。处方合格率由93.89%提高到97.80%，合理用药总体水平逐步提高。
2.2 不合理处方情况及分析
抽查的共36000张处方中，符合该院处方评价标准的3 4505张，合格率为95.85%，不合理处方1 495张，占抽查处方的4.16%，其中不规范处方占不合理处方的46.49%，用药不适宜处方占不合理处方的50.17%，超常处方占不合理处方的3.35%。其分类及构成比见表2。
2.2.1 不规范处方 （1）处方内容缺项：如临床诊断未填写或书写不全，处方中医师签名、签章不齐全，有缺项。（2）处方书写不规范：如书写潦草，字迹难以辨认，影响了药师正确审核及调配处方，给患者用药带来安全隐患[6]。（3）处方修改未签名：影响了处方的严肃性及规范性。（4）超剂量使用且未注明原因并再次签字，药品超剂量使用未注明原因，给用药安全带来隐患，根据《处方管理办法》规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名。（5）用法用量不规范：如未写静脉滴注速度、未写药物溶媒、未注明用量、使用部位及用药次数等，导致药师发药交代时出偏差。（6）越权使用抗菌药物：主要为住院医师开具限制使用级抗菌药物。
2.2.2 用药不适宜处方 适应证不适宜：此类所占比例最大，主要有选用药品不适宜，诊断不明确或书写不全，如，诊断为颈外伤，开具奥拉西坦注射液；腹痛待查，开具注射用头孢甲肟；急性心衰，开具注射用头孢地嗪；病毒性感冒，开具左氧氟沙星分散片等。
用法、用量不适宜：主要表现在抗菌药物的使用上。（1）超剂量使用，如诊断为扁桃体炎伴流感，开具的阿奇霉素片，用法为0.5 g/次，3次/d，口服。又如注射用头孢米诺，说明书为儿童用药用量为每次20 mg/kg，处方为7岁男童，用量开具1 g/次，合理用量应为：20 mg/kg×26.5 kg(假设体重最大值)=0.53 g/次。超剂量用药会引发药品不良反应，使机体的代谢在过量药物作用下出现毒副反应，损害患者利益等不良后果。(2)用药频次不合理：如，注射用头孢地嗪，说明书为2次/d，静脉滴注；注射用头孢甲肟，说明书为成人2~4次/d，静脉滴注；注射用头孢硫脒，说明书为成人3~4次/d，静脉滴注。但以上药品处方用药频次均为1次/d。抗菌药物的用药频次必须根据半衰期和抗菌药物后效应的时间长短来确定[7]，1次/d的给药方式不符合药代动力学规律，不仅无法达到抗菌要求，而且容易引起耐药菌生长。
给药方法不适宜：如诊断为咽炎、上呼吸道感染等，开具庆大霉素注射液雾化吸入，2次/d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的局部应用宜尽量避免，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而引起过敏反应或导致耐药菌产生。因而使用庆大霉素注射液雾化吸入对咽炎、肺炎的作用甚微，且容易引起局部组织细菌耐药和升级，故不宜将抗菌药物雾化吸入使用。
联合用药不合理：如儿童患者，诊断为咽炎、支气管肺炎，处方开具地塞米松注射液加入注射用头孢硫脒、注射用头孢西丁、注射用头孢甲肟等联合应用。根据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，儿童咽炎、急性支气管炎、肺炎等感染性疾病不推荐使用糖皮质激素类药物，再则，也不应将其他药物（包括地塞米松注射液）与抗菌药物溶于同一溶媒中静脉滴注。
违反药物配伍禁忌：如处方开具左氧氟沙星注射液与氯化钾注射液混合输注。左氧氟沙星注射液说明书明确说明，本制剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注或在同一根静脉输液管内进行滴注。又如，诊断为头外伤患者，处方开具龙灯胶囊，龙灯胶囊说明书中禁忌症一项，提示患者有出血倾向时禁用。
2.2.3 超常处方 此类别处方较少，主要见于抗菌药物的使用，如无适应症使用抗菌药物，超说明书适应症使用。2013年抽查未发现超常处方。
3 讨论
2010年卫生部颁发了《医疗机构处方点评管理规范(试行)》文件，目的是规范医院的处方点评工作和医疗行为，促进临床医师合理用药，保障医疗安全。处方点评制度是一项对国家、医师、药师和患者都有利的制度[8]，也是提高药事管理水平的手段。该次处方点评结果提示该院的处方管理取得较好成效，但仍有不合理处方，因此，需不断完善处方质量管理，落实处方质量改进措施，加强对医师处方用药合理性的干预和警示，逐步建立起医院合理用药管理的长效机制。同时，药师在做好临床药品供给、调剂等常规服务的同时，也应加强自身业务学习，提高自身整体素质，加强处方审核、调配和用药指导，把好处方质量关，提高处方质量，保证患者用药安全合理。同时向临床提供更多的药学知识和药学服务，协助医师提高药物治疗的安全性，使患者用药更加安全、经济、合理、有效。
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参考文献
[1] Tomson Goto. The Study of Drug Use Indicators in Sweden[J].Inrud News，1992，3(1)：1-20.
[2] 陈龙保，滕家良. 江苏省老年医院门诊处方点评和用药分析[J].西北药学杂志，2014，29（2）：204-206.
[3] 李素梅，高柏青，李志鸿.2010年4月—9月该院门诊处方点评结果分析[J].中国药业，2012，21（8）：61-62.
[4] 薛胜霞，赵乾，王争鸣. 门急诊处方点评及不合理用药分析[J].药学实线杂志，2013，31(5):393-395.
[5] 刘立民，余晓耕，黄马羊，等. 江西省27家乡镇卫生院基本药物处方点评[J].医药导报，2014，33(6):811-814.
[6] 杨淑桂，张相林，李淑芳. 该院基本药物不合理用药处方分析[J].中国药房，2013，24(24):2268-2270.
[7] 许景峰，黄祥. 实用临床药学[M].北京：人民军医出版社，2008:169-195.
[8] 徐书屏，封茂燕. 医院门诊处方点评与用药分析[J].中国药业，2012， 21(4):69-70.
（收稿日期：2014-11-11）