齐瑞利
（天台县人民医院 浙江·台州）
摘 要：本文介绍了PDCA循环在住院病人均次消费水平管理中的应用，认为采用PDCA循环法对医院的住院病人均次消费水平进行引导和管理更有利于医院加强内涵建设，在规范诊疗行为、提高医疗效率上做出持续改进，真正体现医疗卫生体制改革目的的完整性。
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关键词 ：PDCA循环；住院病人均次消费水平；良性发展途径
解决“看病贵、看病难”的问题是深化公立医院改革的重要目标，而医院均次消费水平的合理化是实现此目标的一个重要体现，也是事关医疗安全、医保基金使用安全、医院运行安全、维护和谐医患关系的重要因素。住院病人均次消费水平已成为医改后医院绩效管理的重要监控运行指标。PDCA是由英语单词Plan、Do、Check和Act的第一个字母组成，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA的循环递进，体现了目标管理中计划制定、组织实施、自我评价并且不断改进的完整过程，从而实现持续发展。采用PDCA循环法对医院的住院病人均次消费水平进行引导和管理有利于医院注重内涵建设，在规范诊疗行为、提高医疗效率上做出持续改进，以控制医药费用的不合理增长，减轻人民群众的就医负担。
一、制定计划
住院病人均次费用水平是从费用角度反映了住院病人在院诊疗医治的过程，在医院绩效评价体系中应属于综合性指标，其指标的涵盖内容涉及医疗、护理、药学、以及一个医院的综合管理效率等医院运营各个方面。因此，为了有效控制医药费用的不合理增长，必须建立影响住院病人均次消费水平各因素的相关指标体系并确定指标值。建议医院在组织架构上先成立“医院均次费用分析与管理实施小组”，成员来自财务科、信息科、物价医保办、医务科、护理部、病案室、质控办、药剂科等，协同多个职能部门全方位分析制定影响出院者均次费用水平的相关指标监测与目标管理计划值，为临床科室提供合理化均次费用水平的方向努力。
二、实施执行
住院病人均次费用水平合理化控制目标计划的实施执行主要是计划指标体系的分解与归口管理。根据计划中各关联部门职责并组织实施：
(1)通过缩短出院者平均住院日以降低出院病人医药费消费水平。减少院内感染和并发症的发生，为缩短平均住院日创造条件；通过优化医院就医流程、建立迅速有效的会诊制度、改进结算制度，避免不必要的住院时间延长；重点细化平均住院日过程指标，通过质控管理推动外科系统缩短术前平均住院日和提高临床科室三日确诊率。在确保医疗质量的前提下，减少低效住院日、杜绝无效住院日以加快病床周转，通过提高医疗效率以降低住院病人医药费消费支出。
(2)实施和优化临床路径管理以降低病人的平均住院成本。按卫生部要求在科室推广实施临床路径与单病种质控，使各科对疾病的诊疗更科学、更规范，剔除不必要的检查、治疗项目，合理利用医疗资源，以降低病人的平均住院成本。
(3)通过合理用药以降低病人均次药品消费水平。医改政策将基本药物配备使用情况作为切实减轻群众药品费用负担的重要举措，从采购源头上扩大基药采购品种，有效改变医生的用药习惯；将抗菌素使用比例和住院病人液体输液量列入医疗管理质量考核，严加处罚滥用抗菌素增加病人药费负担的行为。通过提高基药使用比例、降低抗菌素使用比例、控制每床日输液量、每床日药品费，以降低病人均次药品消费水平。
(4)加强对高值耗材的使用管理。近几年由于受市场经济环境影响，随着医学技术的发展，医用高值耗材不断涌现。卫生材料消费的大幅增长成为住院病人就医消费水平迅速提高的主要原因。医院不仅要对各科室卫生材料消耗量进行考核，也要在采购源头上降低采购价格，让利患者。并且对医院卫生材料采购种类进行重新规整，限制一些不必要卫生材料的临床推广使用，并对高值耗材进行相对低值耗材寻找替代以减轻病人负担。
(5)加强计算机信息系统的监控管理建设。信息中心和病案室根据相关指标体系分析与评价要求，加强计算机信息系统的监控管理建设，保证指标执行当期及历史各期医院实际运行数据的查阅提供，便于过程监管与结果考核。同时要对大病费用病人结合病案分析进行费用评价，以减少由于均次费用考核对临床科室开展新技术、新项目、收治重危病人和疑难病人积极性的影响。
三、结果检查
对以上影响均次费用水平相关因素指标的运行过程形成长效的监督、反馈机制，组织开展病历医嘱的合理化诊疗专项检查、住院病人物价收费检查、抗菌药物专项整治、临床路径实施结果的评估与评价、每月的医疗指标运行数据监测与公布等多方位结果检查，并且让这些监督管理方式成为医院常态质控方式。运用指标数据与历史同期比较分析，季度间的环比趋势分析、行业标杆比较分析、消费结构变化分析、政策性调价因素对费用水平的影响程度分析、新技术新项目开展对就诊消费水平的影响分析来反馈评价均次费用水平变化的合理化程度。
四、修正改进
修正改进是PDCA的最后一个环节，也是下一个PDCA的起始点。一个综合指标的运行结果优劣往往是基于各个因素共同影响的结果，这些因素间都有一定的依存关系。修正改进，将好的管理流程巩固下来形成标准，对于存在的问题，要分析产生的根源，加以修正改进，并为问题提出相应对策。各项医疗指标的控制绝对不以牺牲医疗质量来实现，例如为了降低住院日、推诿危重病人这样的做法必须坚决制止，坚持缩短住院日更应从流程改造、服务提升方面来构架。
住院均次费用的合理化控制是一项系统工程，医院要避免单纯通过考核，运用经济杠杆硬性下压指标，而应该注重过程管理，PDCA循环管理很好的将医院的宏观管理需要与科室的内涵建设需求相结合，促使医院在规范诊疗行为、提高医疗效率上做出持续改进，这也是医院切实降低病人费用负担提升病人满意度的良性发展途径，真正体现医疗卫生体制改革目的的完整性。
（责任编辑：刘海琳）