李静 江苏苏州市中西医结合医院 蒋丽芳 江苏苏州大学附属儿童医院 何华 江苏苏州大学教育学院／江西师范大学心理学院
课题名：苏州市中西医结合医院场所暴力现状及研究。
摘要：目的：研究苏州市若干家医院工作场所暴力事件的现状，包括对如下情况进行描述，1）苏州市医院暴力事件发生的类型、施暴人群等；2）苏州市医院护士对暴力事件的认知态度，最后提出减少暴力事件医院应该采取的措施。方法：选取苏州市3家医院,采用《医院工作场所暴力事件调查问卷》进行调查。总共发放问卷289份，实际回收209份。对所收集数据进行统计分析（描述统计和卡方检验）。结果：在209名被调查的护士及其医生中，在过去的12个月中有82.2%的人受到来自患者、患者家属、探视者的不同性质的伤害，其中以语言攻击为主，占74.7%。结果发现，除了“无影响、失眠、自杀念头、其他”四个选项无差异外，其余八个选项是有显著性差异的，女性受影响更大。暴力多发生在白班、病房；施暴者特点是粗暴无理，素质太低；施暴原因往往是，不合理要求被拒绝；护士的应对方式主要是“耐心解释”和“忍让回避”。结论：医院环境下的暴力发生有突发性也有必然性,建议加强管理,必要时需报警，以减少医院工作场所暴力危害程度和降低对医院的不利影响。
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关键词 ：工作场所暴力 心理健康 问卷调查 护士
工作场所暴力是个较为普遍的问题，在医院场所发生的暴力事件更为人们所关注，有些事件非常恶劣，甚至致医务人员死亡。医院暴力包括言语暴力（如，威胁，侮辱）、身体攻击（拳打脚踢）。言语暴力对受害者的影响是心理层面的，身体暴力则对身心都有损害，除了导致情绪上的低落，甚至会产生抑郁，并影响到员工的记忆力（Melek Serpil Talas，et.al.，2011）。国内这方面研究已经不少，一些研究是调查了医院的暴力情况，如，郭亮军等（2012），于立群等（2013），而杨艺等（2011）是针对30个个案进行分析，汪健健等（2013）则提出了若干策略，郭萍等（2008）对国外综合医院急诊科的攻击和暴力问题进行了综述。
在国外，半数以上医护人员遭受至少一次心理和身体暴力的报告在保加利亚占到75.8%，在澳大利亚有67.2%，南非是61%（Melek Ser pi lTalas，et.al.，2011）。作为高风险的职业群体，在医护场所下工作的人群比其他服务性环境下工作的人群其危险程度要多出16倍（Cooper &Swanson,2002; Di Martino, 2002）。其中暴力最高可能发生的工作场所会是精神病病房，急诊部门，候诊室和老年人病区。尤其在急诊部门，有大量病人，且人来人往，纷繁嘈杂，更容易让人心绪不宁，易发生暴力行为。
工作场所暴力所会影响到员工的工作成绩、效率，满意度和士气，给医院及社会也带来不利影响。因此，国内外许多医院甚至媒体等都非常关注医院暴力事件，相关研究也较多。本研究拟通过对苏州的3家大医院的工作场所下的医护人员遭受有关暴力情况的调查，获取他们所可能遭受的暴力伤害类型、对暴力的认知方式和应对方法方面的信息，并以此为依据而提出针对性的预防策略或措施。
一、对象和方法
1.对象
采取整群抽样方法，对苏州市3所医院（本文分别称之为A、B和C）的医护人员进行调查，共发出293份问卷，其中有效答卷209份。三家医院的人数基本情况为如表1所示。可以看到，所调查对象女性偏多，护士为主，病房护士居多，正式职工人数多，且学历较低。
2.调查方法
本调查采用的问卷为暨南大学医学院伤害预防控制中心陈祖辉等在2003年设计的医院工作场所暴力调查问卷。该问卷共计50个条目，分五个部分。第一部分（1~9题）：旨在调查过去12个月中，是否遭受过暴力事件；第二部分（10~23题）：为调查对象曾经经历过最深刻的暴力事件的描述；第三部分（24~32题）：为调查对象对工作场所暴力的认知和态度；第四部分（33~40题）:为医院对工作场所暴力的态度及其措施；第五部分(41~50题)：为调查对象的相关信息。实际调查过程中，环境相对安静，将调查目的告知受试者，在征得受试者同意的情况，受试者独立完成问卷的填写，20-30min 后问卷当场收回。
3.统计工具和方法
使用SPSS19.0统计软件包进行数据处理，采用描述性统计方法和卡方检验。
二、结果和分析
本调查中近一年中3家医院暴力事件的情形如表2所示。可以看到，语言暴力情形很严重，有近3/4的被调查者遭受过。另外，其中还存在性骚扰和对医院财务的侵占，严格说，这已经不是一起民事的暴力侵害事件，而应该属于刑事案件了，由此，可以看到医院场所暴力事件性质还是比较复杂的。对于医院场所暴力，护士的主要应对方式是，耐心解释和躲避，也会求助保安。这既体现了护士的职业道德，也表明护士们的素质总体还是较高的，且保安在医院中的作用是不容小觑的，并且，也有一定比例（12.4%）的护士选择了报警（见表3）。但不管如何应对，暴力事件必将给医院的医护人员带来较大的影响甚至伤害。
通过对表3所调查数据的直观观察，暴力事件在男女影响方面可能存在显著差异，于是继续以男女性别分类进行卡方分析。结果发现，除了“无影响、失眠、自杀念头、其他”四个选项无差异外，其余八个选项是有显著性差异的，女性受影响更大（见表5）。这可以看出女性确实在情绪情感的敏感性上比男性强。男性中“感到委屈”、“感到气愤”所占比例均为6.4%，这两种影响在男性中排在第一位，“工作热情”和“不想干这一行”排在第三位和第四位，分别为2.9%和2.4%。在女性中，排在前四位的也是“感到委屈”、“感到气愤”、“工作热情下降”、“不想干这一行”，但是比例却大很多，分别是32%，31.4%，27.9%，15.1%。“自杀念头”作为最严重的影响，男性中仅有一人选择，无女性选择。由此，我们初步推断，第一，暴力事件的危害甚至可以严重冲击人对自己活在这个世界上的价值的认识和信念。第二，女性在情绪稳定性和忍耐性比男性强。但由于选择该项目的样本量实在太小，因此这只是一个猜想而已。可以看到，表3中还有若干项目上的被试选择的样本量很小，这对于做卡方检验来说不太适宜，因此，对男女在这些项目上的差异也许可以从样本量的直观比较上就可以初步判断出均无显著差异，当然这个观点也是有待将来调查的进一步验证。
大家对暴力的认知和态度如下表，结果发现，很多医生护士认为“工作场所暴力”不是不值得大惊小怪的（达到了83.3%），同时，他们认为，“工作场所暴力”在护理工作中不可避免（88.7%），因此，他们认为护士的岗前培训包含预防工作场所暴力的内容是非常需要的（96.2%），并且都认为会积极参加这样的培训（94.7%），效果也一定不错（89.0%）。
三、讨论
对于苏州3家大医院的调查，我们发现暴力事件发生比例还是很高的，但并没有某些文献记载的那么高，主要原因是：第一，由于常年在医院工作，所经历到的医院场所的各种暴力事件或者虽只是耳闻的暴力事件，都让医护人员在暴力事件上已有一定认识和心理准备。第二，暴力类型更多的是语言暴力，言语是一过性的，且不涉及人身安全，因此，对语言暴力承受力可能较高，不会多加计较。第三，苏州地区深厚的传统历史文化所塑造出的民风是善、雅、柔、容，人员素质普遍相对较高，且苏州地区的经济发展水平和管理水平也都较高（苏简亚和张澄国，2008）。第四，调查的对象多为病房护士，其环境相对安静，工作节奏不是很快，病人更换频率不高，病人及其家属和护士之间的沟通相对较多。第五，进一步分析暴力行为是否对男女影响不同时发现，暴力行为对女性影响较大（见表5），但女性的承受力和包容性又是比较高的。
暴力的发生时间多在白班，这些施暴者也不惧现场是否有施暴对象的同事，甚至不惧现场的保安人员。有很小一部分的医护人员甚至在下班后仍遭受暴力行为（表7）。因此，该事件已经上升为刑事案件性质，需要护士报警，法院和公安出面协助解决了。国外的研究中，报警是护士遭受工作场所暴力后比较常见的应对措施,但在本研究中,只有12.4%的护士选择报警，我们国内有项研究也发现，以报警方式进行应对的比例也不高，只有13.15%（杨筱多等，2009）。分析原因，可能和暴力类型有关，前面调查发现，主要暴力类型为语言攻击,因为语言上的攻击一般被认为是不涉及人身安全,无需报警。
对于暴力引发的原因目前来看主要是那些来医院办理有关手续的人员或者患者本人，这些人在医院场所产生暴力行为，应该是这些施暴者的低素质和面对医患关系问题时的粗暴无理所致，这可由表6的统计分析得到验证。可以看到，施暴者更多的是属于素质太低（44.8%）和粗暴无理（37.2%），这两方面是紧密联系的，是施暴者实施暴力行为最常见原因。医生护士在拒绝施暴者的无理要求时（其不合理要求被拒绝比例占到了25.6%），暴力现象容易发生。在事后访谈过程中，有护士会描述，“有的患者在排队领号过程中想插队加塞的，也有在走道里大声讲话的，这些行为被提醒后有人则破口大骂，感觉自己非常有理的样子”等。由此可见，国民的综合素质是有待提高的。在护士角度来看，建议护士要避免和这些有暴力倾向或征兆者发生直接而正面的冲突,必须在实践中注意掌握和应用交流技巧。
将本调查前述的各项分析概括起来可以得到，暴力事件发生的对象多为女性，她们在应对过程中多处弱势，受到伤害较大的也多为女性（这种伤害甚至会引起个别人有自杀的念头），发生时间可以是在大白天，是在众目睽睽之下，甚至是在保安面前，且暴力行为一旦发生，对医院的影响极不利，尤其在当今的网络时代，医患关系紧张的现实情况下，事件真相容易被扭曲，暴力行为甚至会得到人的错误地同情和理解。因此，我们认为，医护人员常处于工作场所暴力的漩涡之中，医院要做的工作不仅仅是让医护人员知道医院暴力事件现象和伤害的存在，更主要的工作有：第一，加强医护人员的实践培训。现在培训多属于课堂传授，建议培训中增加实战环节，并针对可能出现的纠纷或暴力事件进行角色扮演和情境模拟演练。第二，加强保安的培训，建立灵活有效的保安流动监管体制，让保安能及时前往暴力事件发生场所。第三，建立及时联络和报告制度。联络和报告制度中，下到护士，上到相关主要领导，平级的同事和医院保安均需在突发暴力事件中快速亲临现场，及时处置。第四，管控医院的硬件和软件的安装和升级。监控设备安装地点要得当，能有较大的覆盖面，对医院各个场所的监控画面有专职保安负责关注，根据监控画面有权实施全方位的指挥和协调。第五，加强医护人员的心理疏导。建议医院设置心理咨询室，对遭受暴力事件的护士进行及时的心理疏导和安慰。
阅读已有研究会发现，在医院暴力事件发生率上不同研究所得到的数据看上去差异特别大，如，前面引言中我们提到的医院场所暴力事件发生率都在60%以上，我们的调查结果也达到了40.9%，但是美国公正统计局2011年的报告则指出，护士的工作场所暴力发生率为3.9%（Karen GabelSperoni，et.al.，2014），为什么医院场所暴力事件发生率数据会差别这么大？原因可能是，第一，数据所覆盖的区域大小。美国的数据是全国性的，其他国外的研究，包括我们的研究，都是特定区域性的或者只是对某几家医院进行的调查。第二，具体数值的含义不同。美国的数据是描述遭受到暴力的护士占全国护士的百分比，而其他研究，包括我们研究，所得到数据是指某种情形下的暴力事件占所有暴力事件的百分比。第三，可能反映出不同国家在医院管理水平上的差异。美国属于发达国家，其科技发展和管理水平都非常高，而引言所提及研究的所在国，包括我们研究所在的中国，都相对落后。
四、结论
暴力事件发生的对象多为女性，她们在应对过程中多处弱势，受到伤害较大的也多为女性（这种伤害甚至会引起个别人有自杀的念头），发生时间可以是在大白天，是在众目睽睽之下，甚至是在保安面前，医护人员的报警意识不够强。建议医院重视起医院场所暴力事件，研究并制定各种有效措施加强管理，努力将医院场所暴力事件的危害降到最低。
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通讯作者：
何华,Email: tougaolunwen2006 @163.com