张勇 杨凯 天津市眼科医院人事科 雷笑瑜 天津市眼科医院科教科
摘要：医患关系作为当今众多社会矛盾中的一个热点问题，其影响力日益突出，受众面越来越广，医患关系的发展与每一位医务工作者和就医患者息息相关。随着我国医疗卫生体制的改革深化，如何构建和谐的医患关系成为主要议题。本文用马克思主义哲学唯物辩证法中的三大规律，即对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律，来分析当代医患关系的矛盾与发展规律，有助于揭示医患关系的本质和规律，为谋求一条适合中国国情的医改之路提供方法论依据。
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关键词 ：唯物辩证法 医患关系 矛盾 规律
一、医患关系的内涵
医患关系指医生和患者之间的关系，是伴随着医务工作者与患者在医疗实践过程中所产生你的一种社会关系，即在特定的时间、空间内，患者为了满足自身的诊疗需求而与医务人员形成的一种人际关系，这种关系包括了精神上、物质上、语言上的互动和沟通交流，是相互作用的过程。
美国著名医学史家Henry Ernest Sigerist提出医学的目的不仅仅是为某个集体治疗疾病，使其康复，还包括使人调整以适应社会环境，医生和病人关乎着每一种医学行为的发展，医学也是这两类人群之间多方面的关系的集合。
广义的医患关系中，医疗参与者不仅仅包括医生，还包括护士、药剂、检验、医学影像等医技人员、行政后勤人员，这些构成医疗服务参与主体，共同协作完成诊疗服务，患者不仅是患者本人，还包括患者家属、亲友等，不应狭隘的将医患关系理解为只有医生和病人，现代医疗活动将服务和涉及的范围逐步在扩大。
二、医患关系的哲学本质
1.矛盾的对立统一
医患关系是矛盾的对立统一体，是促进医疗活动发展的源泉和动力，推动着人类医疗水平的进步。矛盾的统一性，表现为矛盾双方处在同一主体内，互相促进发展，相互转化，吸收有利的方面使自身得到发展。医生为患者诊断病情，治疗疾病，帮助患者重获健康，同时患者的配合，也提高了医生的技术水平和临床经验，二者相辅相成，共同发展。
医患矛盾的对立性，是绝对的，具有无条件性，贯穿于矛盾发展的始终和新旧矛盾的交替过程中。近年来，医患矛盾愈演愈烈，不断升级，暴力伤医的事件屡见不鲜，医护人员在高强度、高压力、高负荷的工作环境中还要承受生命安全的威胁，医闹也比比皆是，医疗的公益性正在逐步削弱。医生收红包、医疗事故的屡屡发生，医疗疏忽和误诊现象加剧了医患矛盾。看病难、看病贵成为医患矛盾的导火索，医患之间的信任缺失更成为彼此对立的催化剂。
暴力伤医成为中国社会近年来一个突出的不稳定因素，每年都有轰动全国的伤医案件。2012年3月发生在黑龙江的哈医大恶性杀医案，2013年10月，发生在浙江温岭市的恶性杀医案件，2014年3月，发生在广东潮州的医生被患者家属押解“游街”事件。2015年上半年，新闻媒体披露的暴力伤医事件呈现出高密度、高频度发生的趋势。6月3日，香港大学深圳医院一名护士因住院病房安排问题被殴打；同日，河北省保定市容城县人民医院一名内科医生在参与抢救一位老年重症患者后，遭到患者家属追打。6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。6月7日，昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜刀砍成重伤。6月16日，广西医科大学第一附属医院西院发生一起故意伤害案件，该院放疗科一名男医生在电梯口被一名鼻咽癌患者泼汽油大面积烧伤。5月26日，最高人民法院通报，浙江温岭杀医案凶手连恩青已于5月25日被执行死刑。最高法还介绍，2014年，全国法院共审结暴力杀医、伤医等犯罪案件达155件。
国外的医患矛盾同样堪忧，美国总统奥巴马曾在2011年宣称：美国的医疗体系在被越来越多的医疗事故诉讼案所破坏，每年医疗官司的将耗费巨额财政资金。法国通过专门设立医疗事故赔偿办公室来解决各地区的医疗事故，并成立赔偿委员会对医疗事故进行鉴定并赔偿。
2.质量互变规律
矛盾的斗争性处在医患关系发展的量变阶段，推动着双方的势力的角逐，造成力量的失衡，为对立面的转化和关系的转化创造了准备条件。任何矛盾的产生都遵循着由量变到质变的规律，冰冻三尺非一日之寒，一位医生小小的疏忽不足以导致医疗事故的发生，但是如果存在着众多的医疗漏洞，终将产生恶性的、不可挽回的损失。同样，患者的不信任和无理取闹，没有通过正当合法的途径维护自身权益，使的医生人人自危，产生逆向选择和道德风险，最终演变成暴力伤医事件。
3.否定之否定规律
肯定阶段。医患关系的相对稳定阶段，从建国初期到70年代初，是社会主义建设初期，从群众性爱国卫生运动到常态化、全面化的卫生保健，包括享受医疗保健、获得卫生知识、改善卫生条件、培养卫生习惯。这一时期，每个人享受的是公费医疗，虽然医疗服务水平有限，但基本上惠及全体人民群众。医务工作者受到正确思想政治的教育，以救死扶伤为宗旨，极少受到利益的诱惑，医患相对和谐。
否定阶段。医疗技术的更新迭代促使医患关系的转变，对原有的医患关系从形式上的肯定到彻底否定。20世纪70年代至90年代，改革开放给医务工作者带来了现代化的医疗技术和诊疗设备，市场经济的发展也推动力医疗市场的自由竞争。但有限的公共卫生资源无法满足人民群众日益增长的医疗需求，有限的财政转移支付无法将每一位公民纳入基本医疗保障体系中，产生了医生相对紧缺而患者众多的供需不平衡。同时，病种的增加，诊疗复杂程度的增加，医学模式由先前的经验模式变为生物医学的科学诊疗模式，加剧了医疗资源的稀缺性。否定了原有的公费医疗体系，将医疗保险纳入社会基本医疗体系中，用市场的优化资源配置调节来平衡医患关系。
否定之否定阶段。将政府干预、监督和市场调节同时作用于医患关系中，重新确立医疗卫生机构的公益性。否定之否定阶段作为否定阶段的对立面必然与肯定阶段有着某些特征相似，即维护医疗公益性，但这第三阶段经过两次扬弃，吸收了前两个阶段的优点，是更高级的新事物，是一种自我完善。21世纪初，医患关系的矛盾日益突出，信息的不对称促使医患信任的缺失，公共卫生资源作为公共物品在市场化和公益性两者之间的博弈，促使国家宏观调控扩大社会保险范围，采取分级诊疗模式，降低药品价格，医院采取标准化的管理，设立医疗安全部门处理医患关系，来解决尖锐的供需矛盾和医院高负荷运转。
三、医患关系的基本特征
医患关系双方在主体地位上具有平等性，医疗机构作为公益性质的单位，是独立的民事主体，患者或患者家属是具有独立民事行为能力的人，医患双方具有平等的民事权利，医生在治疗前会给患者医嘱，同时取得患者及家属的明示授权，如术前的家属签字。医患关系双方在交流沟通上的互动性，患者向医生陈述病情，医生望闻问切，诊断病情，实施治疗，这是一种良性的互动，在互动中，患者可以自由选择医疗机构、医生、治疗方案，医生也可根据患者病情，自主开展医疗技术，会诊、分诊，因病制宜。医患双方在权利义务上的等价性，医生为患者提供诊疗服务而获得报酬，公民缴纳社会保险、商业保险，依法纳税，在生病时，获得公共医疗服务障，二者在权利和义务上是等价有偿的。
四、医患矛盾的根本原因
1.医疗资源的有限性和分配不均衡
医疗资源的有限性和分配不均衡是造成医患矛盾的根本原因。在财政转移支付中医疗卫生方面的支出虽然每年总量上都在增加，但占国内生产总值的比值相对较小，在地区之间、城乡之间、城市内部、不同群体之间分配上存在不均匀、不公平。东部、中部、西部地区，大城市、中小城市、城镇、乡村，从医疗资源质量和数量上，在分配上呈递减趋势，分化明显，医疗资源集中在大城市、大医院。
2.医疗卫生体制的不健全
医疗体制的不合理是医患矛盾的客观原因。医院作为公益性的医疗机构，其收入来源主要靠财政拨款，分为全额财政拨款、差额财政拨款、自收自支单位，医院仅仅依靠财政的转移支付不足维持运营，主要通过提供有偿医疗服务来发展建设和运行。在市场经济下，医疗监管的不健全使得药品价格虚高、以药养医，无形中促使医院和医生以利益至上，医生出于自身保护的原因，对患者的疑难杂症采取保守治疗的方案，规避主动但风险更高的积极治疗方案，虽然避免了患者的不满，但不利于疾病的治疗，也有违医者的初衷。患者对高额医疗费用的质疑，得不到信息的公开，在出现医疗纠纷时，得不到政府的帮助，加剧了医患矛盾。
五、医患关系的发展趋势
1.医患关系的社会化管理
目前，医患之间的沟通渠道仅限于医院成立的医疗安全办公室或医患沟通办公室，发生医疗事故后，也是事后调解，请专业的鉴定机构进行医疗事故鉴定，医生和患者之间仍旧处在对立面上，在各自的立场上处理医疗纠纷。引入社会化管理后，由专业的医患调解机构，进行医疗行为的事前预测、过程评估监测、事后调解，可以改进封闭的二元对立关系，基于客观和中立的专业技能来调和医患关系。
2.医患关系的多学科管理
在自然科学基础上发展起来的医学，需要融入更多的社会科学中心理学、社会学、伦理学、管理学的多学科的成果，医患之间的关系涉及政治、经济、社会、人文、宗教等众多因素，在生物——心理——社会医学模式下，医学不仅仅是通过生物手段解除病痛，更多的是人文关怀，以人为本的公共卫生服务，多学科的交叉应用，可以全方位、可持续发展的应对医患关系。
3.推行新的医改政策构建和谐医患关系
“十二五”期间医药卫生体制改革以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，解决公立医院规划布局不合理、公益性不强、管理制度不健全、就医秩序不规范以及综合改革不配套等问题。在马克思主义哲学中，始终坚持人的全面发展的价值观，无论是医生，还是患者，新医改的方向和目标是调和医患之间多元的价值取向，构建和谐良好的医疗卫生环境。改善医患双方的信息不对称和利益趋势，是营造良好医疗诚信环境的关键。重新树立医疗机构的公益性，推进公立医院规划布局调整，建立科学补偿机制，理顺医疗服务价格，健全分级诊疗体系等措施，将促进平等、信任、人文关怀的和谐医患关系。
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