李锐 李政
【摘要】南海区第四人民医院采用3+3+3+1模式，以固定的组织机构，明确的个人承担责任范畴，健全的层级管理关系，对发生在该院门诊电子处方实行实时监测、召回修改；随机抽检、重点监控；院级评估、诫勉奖惩的三级防控。不合理用药处方率下降，处方合格率上升。监管到位，措施落实，为实施《广东省阳光用药的通知》提供了切实可行办法。
【关键词】门诊处方 3+3+3+1 三级质控模式
【Abstract】The Fourth People’s Hospital of Nanhai District applied the 3+3+3+1， the three-level quality control pattern in outpatient electronic prescription management to perform the real-time supervision， recall and modification; random check and intensive monitoring; hospital evaluation， warning， reward and punishment by stable organization structure， clear individual responsibilities and perfect hierarchy management system. The effective execution of the three-level quality control lowered the rate of irrational prescription and raised the rate of qualified prescription. The appropriate supervision and effective execution provided the practicable way to implement the Notice of Transparent Medication in Guangdong Province.
【Key words】 Outpatient prescription， 3+3+3+1， Three level of quality control
【Author′s address】The Second Clinical Medical College of Southern Medical University， Guangzhou 528303， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.038
2011年1月~2013年12月，南海区第四人民医院采用3+3+3+1模式，以固定的组织机构，明确的个人承担责任范畴，健全的层级管理关系，对发生在该院门诊398.8万张各专科的电子处方实行实时监测、召回修改；随机抽检、重点监控；院级评估、诫勉奖惩的三级防控。不合理用药处方率下降，处方合格率上升。用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌六大监控指标［1］均达标。现报道如下。
13+3+3+1模式
见图1。
2职责范围
2.1主管院长①研究国家、各级卫生主管部门近期方针政策；参考市内同级医院药监模式；综合分析、制定本院本年度药事方案。②链接信息系统对全院用药情况实时监测［2］ 。③组织院级药理讲座，对常用药、新特药推介。④对违规用药者进行院级诫勉谈话。
2.2医务科
①根据本院及本地区临床诊疗常规、循证医学，规划、制定本院门诊各类疾病的专科诊疗规范。②核定每诊治人次人均处方药品费用、门诊医生月均药物与医疗总收比例；特殊病种每人均处方费用［3］。③确定违反诊疗原则用药处罚额度以及优秀处方的奖励。④对严重违规者，经诫勉谈话后仍出现难以解释的、或由于处方错误对患者造成损害的医生予停止（限制）处方权1~3个月处罚［4］。
2.3质控科（门诊处方三级监控主体）
①每周一次某专科、每月一次院级全科处方抽查。②接受药监部门呈报不合理用药处方报表，向医务科提出具体奖罚数额。全院范围内公布不合理用药处方及对该处方评价分析、处理意见及经治医生本人意见。
2.4药事委员会
①按国、省基和市补药物的比例，遴选、确定本院常用药物；在运作过程中对供药途径等环节缺失造成的变、缺药，及时更换、替代并告知门诊医生。②公布阳光用药实施过程中本院用量前十种的药品、以及用量前十名的医生的姓名［5］。
2.5药剂科
①将门诊常用药物的说明书通过院级信息系统粘贴在院内药事讯息平台，便于医生及时查对；在电子处方右下角实时显示当日处方药比、抗生素使用率。②协助处理药物使用过程中出现的不良反应，甄别经治医生或药物成分致变因素各自承担的责任。③每月一次通报全院或某专科、某人门诊抗生素使用率及使用强度。
2.6执行药师（一级监控主体）对当天发生在门诊所有电子处方首次筛查，根据病历所示诊断、处方用药说明书所述注意事项核对用药是否合理，对明显用药错误、责令首诊医生召回修改后重新执行。
2.7门诊主任
①组织门诊医生熟习《处方管理办法》有关规定，每月一次科室学习门诊常用药物的药理及使用方法。②将每月抽查出不合理用药且经医务科批复的处方返还医生，经全科讨论后由经治医生填写个人意见，告知处罚数额。③对被不合理用药处方治疗的患者进行随访，组织相应专科专家进行会诊、制定最佳治疗方案。
2.8门诊处方质控员（二级监控主体）
①协助质控科、每周一次某专科、每月一次全科处方抽查。②熟习门诊药房常规药物、新特药，以及各种正在更换的药物，进行科室级处方模块更新，负责对执行药师召回的错误处方监督经治医生修正。③了解药物过敏或治疗过程中患者病情突变与本次用药的关联性。
2.9执行护士
掌握药物配伍禁忌、及时发现处方配伍、剂量大小、滴速与实际需要使用的比例、液体浓度。特殊病例液体不符等与输液原则明显相悖处方退还药房，并电告医生修改。
2.10经治医生
处方管理模式中的金字塔尖。必须接受不断学习《处方管理办法》的有关规定。有正确规范使用药物的权利，更主要是提高门诊常见病、多发、疑难病，多合并症患者药物在治疗中的主辅作用，而对药物有效筛选的能力；有接受优秀处方带来社会、经济效益而被奖励，也要承担《处方管理办法》及本院处方管理条例中对不合理用药处方处罚、本人应承担的责任。具体执行中，诊治医生有向科室质控员、科主任及药事委员会或向其他专科专家咨询、提出会诊的权利；承担不合理用药处方被质控科全院公布以及扣罚奖金、停止处方权等处罚的责任。
3门诊常见不合理用药以及处方分析
见表1。
4效果及分析
2011、2012、2013年三级监控不合格处方率分别为：8.2%、0.73%、0.120%；5.2%、0.42%、0.112%和2.3%、0.16%、 0.006%。 一级监控查获不合格处方已被召回修改，合格后执行。原始处方中92.7%在此级发现并修正。处方不合格率逐年下降。处方合格率逐年上升。见表2。
5讨论
笔者认为：合理用药处方必须符合四个基本原则［6］：患者利益最大化；符合《处方管理办法》及地方法规，本院有关制度；符合循证医学及药敏指引；疗效监测证实符合如期。不合理用药最主要原因既有医生个人主观因素，也有不可避免的客观因素。主观因素是医生个人道德品德或业务素质，最常见原因是对病症诊治欠缺精细分析，对药物药理作用及使用方法不熟悉，凭经验或想当然用药。客观因素是由于国家或某地区、本院对药物临床使用的限制，如国、省基、市补药物在医生处方的限额比例，药物招标时对某医院药品品种缺项，以及地方政府对社保病人毎诊次处方用药平均费用标准，均制约医生在药物遴选中的思路。患者特殊体质及多种合并症，无明确循证医学指引，通过细菌培养及药敏试验时间过长，在临床不能及时起到指引处方作用。因而，要提高医生临床处方用药合理性及合格率，除了满足以上四个基本要素外，完善管理制度及从上而下责任明确，合理分工的组织机构等监管措施缺一不可。3+3+3+1模式最大程度利用医院目前资源：职能、药事、科室实施一、二、三级阶梯式监控，对经治医生这支笔进行无缝链接，经治医生在被监控同时，成功实现自我保护。
一级监控以临床药师为主体，实行电子处方实时监测，及时发现最常见、最低级处方错误，责令医生召回修改，92.7%错误处方在药物未发到患者手上已得到改正，是解决不合理处方最有效的第一道防火墙［7］；二级监控主体是医生所在科室。科主任了解该医生实际诊治水平，用药习惯及常见错误方式，确定重点防控群体和整治范围。在规定时间内对医生处方抽查，发现药物使用过程中可能发生的错误，更重要的是通过对诊治过程回顾、患者复诊及随后的专科专家会诊，对其分析、找出主次矛盾，再提出改正措施。三级监控主体是医院职能管理部门，是根据门诊电子病历中描述的症状体征及临床诊断对处方进行合理性分析，其掌握患者就诊时的实际病情资源相对匮乏，在获取不合理用药处方时，应开展随访患者，了解处方实际疗效，判断处方有否实质的错误。其主要作用是制造权威性的管理平台、指引和警示作用。
［1］卫生部关于印发《医院处方点评管理规范 （试行）》的通知［EB/OL］. （2010-03-13）.http：//www.gdwst.gov.cn/a/zhengcewenjian/201003137566.html.
［2］杨樟卫， 胡晋红，宋功成.临床用药辅助决策系统对合理用药的影响及其经济学评价方法［J］.中国药房，2006，17（5）：385-387.
［3］关于印发《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》的通知［EB/OL］.（2010-08-11）. http：//www.gdwst.gov.cn/a/zhengcewenjian/201008117975.html.
［4］中华人民共和国卫生部令（第53号）：处方管理办法［EB/OL］.（2007-03-13）. http：//www.gov.cn/ziliao/flfg/2007-03/13/content_549406.htm.
［5］广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行） ［EB/OL］. （2010-08-13）.http：//www.gdwst.gov.cn/a/zhengcewenjian/201008117975.html.
［6］SOPHIE G， JOHANNA W. Pilot study of medthods to assess the impact of the CIAP on clinical practice and its economic value ［EB/OL］.http：//www.chi.unsw edu.au/publications/Annual Report CHI 2003 FINAL.pdf.
［7］杨樟卫， 胡晋红.计算机在药品不良反应监测中的应用和展望［J］ .中国药事，2005，19（7）：435.