摘 要：随着我国新医改的不断深化进行，基层社区卫生服务中心门诊药房药师面临着从“保障药品供应”向“以患者为中心的药物治疗管理(MTM)”服务转型的机遇。因此，在国家大力推广社区家庭医师的制度下，家庭药师应运而生。文章以MTM为核心，探索家庭药师服务。
关键词：药物治疗管理 药物治疗相关问题 家庭药师 转型
近年来，随着医疗卫生改革的不断深化，以及我国人口老龄化不断加速，慢性病人群不断扩大，目前我国慢性病发病人数呈现快速上升趋势，慢性病治疗一般伴随患者终身，治疗费用昂贵，是我国重大的公共卫生问题[1]。2017年4月8日，北京市医改实行药品零差率销售后，基层医院药学服务的发展方向产生了深刻变化，医院药师的工作重心从“保障药品供应”向“以患者为中心的药物治疗管理(MTM)”服务模式转型[2-4]。家庭药师服务内容包括药物治疗管理(MTM)、药学咨询、药学科普宣教、家庭药箱整理等。
MTM
MTM服务于任何有药物治疗相关问题(MRPs)的患者，完整工作流程包括信息收集、分析评估、制定计划、执行计划和跟踪随访。信息收集过程分为和患者见面前的标准信息收集与面对面的个体化信息收集。
MTM分析评估从4个维度(适应证、有效性、安全性、依从性)向7个方向(药物治疗不足和治疗过度、无效药物、剂量不足和剂量过高、用药依从性差、药物不良反应)展开。常见的引起MRPs的原因主要涵盖：(1)药物剂量不足，即有效性。诱发原因有：剂量太低难以获得预期效果、用药间隔时间太长、药物之间的相互作用减弱了有效药物剂量、用药时间太短难以达到预期效果。(2)药物剂量过高，即安全性。诱发原因有：剂量太高、用药间隔时间太短、用药时间太长、药物之间的相互作用导致了药物相关的毒性反应、用药速度太快。(3)药物治疗过度，适应证。诱发原因有：无适应证用药、本该进行单药治疗的疾病使用多种药物、更适合非药物治疗的疾病、用一种药物治疗其他药物引起的不良反应。(4)药物治疗不足，也属于适应证的范畴。诱发原因有：需要启动药物治疗、需要进行预防用药、需要增加药物获得协同效应。(5)无效的药物治疗，属于有效性范畴。诱发原因有：疾病对药物产生耐受性、药物剂型选择不当、所用药物对所治疾病无效。(6)患者依从性差，即依从性。诱发原因有：未充分理解用药指导、忘记服药、更倾向于不使用药物、自己不能正确使用药物、药物太贵、买不到药物。(7)药物不良事件，属于安全性范畴。诱发原因有：药物产生治疗目的之外与剂量无关的反应、药物之间的相互作用导致治疗目的之外与剂量无关的反应、由于风险因素需要使用更安全的药物、用药剂量给予速度太快或调整太快导致药物引起过敏反应、药物属于风险因素的禁忌证、药物剂型选择不当。由于老年人多病共患，服药品种较多，肝肾功能损害，导致药物治疗相关风险因素增加。所以系统、全面评估患者存在的药物治疗问题，根据权重排序前后，每次选择3～5个MRPs进行干预，有利于后续计划施行。
计划制定：MTM服务的另一核心工作是根据分析评估结果发现MRPs，制定出以患者为中心，相应的干预计划。制定计划要注意征求患者意愿、不能强迫患者被动接受、每次解决MRPs 3～5个、按照权重优先排序。
执行计划：药师通过干预计划解决、减少或避免MRPs，优化药物治疗，并与医生及时沟通，提高患者治疗的连续性。如干预方案超出社区药师的专业能力范围，要转诊到上级药师、医生继续治疗。如华法林、地高辛的药学监护，实验室检查等。
跟踪随访：药物治疗管理始于信息收集，终于跟踪随访。MTM服务是一个长期过程，伴随患者一生，因此定期、有效的随访非常重要。药师最终与患者建立持续稳定的服务关系，实现患者持续获益的目标。笔者以MTM为指导，对1例高血压案例分析如下。
案例1：患者，男，55岁，既往有高血压病史10年，高脂血症病史1年，6个月前因脑梗死住院。患者主诉最近1周头痛，血压155/90 mmHg。开始服用阿托伐他汀钙片，转氨酶升高为80 U/L，服用一段时间后转为正常。查体：血压155/95 mmHg，体质指数27.4 kg/m2。实验室检查：TC 6.5 mmol/L,LDL 3.6 mmol/L,TG 3.2 mmol/L。
分析评估(按照权重优先排序)：(1)用药依从性问题-患者更倾向于不使用药物：患者半年前因缺血性脑梗死住院，开始服用阿司匹林肠溶片，担心出血风险，有时不服用药物。根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》2014版[5]，建议患者长期服用阿司匹林肠溶片，阿司匹林的脑卒中的二级预防获益远大于其出血风险。(2)有效性问题-疾病对药物产生耐受性：患者高血压病史10年，服用苯磺酸氨氯地平片，5 mg/次，1次/d，血压控制在120/80 mmHg，最近1周头痛，血压开始控制不佳，《中国高血压防治指南(2018年修订版)》指出[6]，单药治疗未达标的患者应进行联合降压治疗，患者依从性较差，建议医生应用氨氯地平贝那普利。(3)有效性问题-药物剂量不足，未能达到预期治疗效果：患者高脂血症1年，服用阿托伐他汀钙片，20 mg/次，1次/d;TC 6.5 mmol/L,LDL3.6 mmol/L,TG 3.2 mmol/L，患者合并ASCVD,LDL控制目标值为1.8 mmol/L。建议医生联合应用依折麦布片。患者半年前脑梗死，根据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[7]，合并ASCVD的患者，血脂应控制在1.8 mmol/L，患者使用阿托伐他汀钙片，曾经发生过转氨酶升高，加大剂量可能会使不良反应发生率增加，故加用依折麦布片，但仍应监测转氨酶水平。(4)超重问题：建议患者进行中等强度的有氧运动，如快走等。低盐、低脂饮食，戒烟，限酒。
干预计划制定和执行：(1)每日早晨空腹服用阿司匹林肠溶片100 mg/次，1次/d，并设闹钟提醒。(2)降压药更换为氨氯地平贝那普利片，每日早晨服用1片/次，1次/d。(3)降脂治疗阿托伐他汀20 mg+依折麦布10 mg联合使用，1次/d，早晨服用。(4)有氧运动每周3～5次，45 min/次。干预计划得到医生和患者认可。
跟踪随访、档案记录：1个月后药师随访，患者血压120/80 mmHg,LDL-C1.84 mmol/L。服用阿司匹林未出现出血反应，转氨酶正常。家庭药师整理所有MTM服务记录在案，并预约下1次MTM服务时间。
药学咨询
家庭药师提供的药学咨询服务内容广泛，包括药品的名称、适应证(中成药的功能主治)、用法用量、用药注意事项、药物间相互作用、贮存方法、药品不良反应识别及处置，以及特殊剂型用药指导、患者用药教育等。家庭药师提供药学咨询的方式有面对面咨询、电话咨询和互联网咨询，居家患者及患者家属是主要服务人群，家庭药师根据咨询问题及服务对象的不同，进行有针对性的解答，对于药学复杂问题、特殊情况，可在征得咨询者同意的情况下，择日回复。家庭药师在提供药学咨询服务时，应及时对相关服务信息进行记录，包括电子记录和书面记录，记录内容包括咨询者姓名、性别、出生年月日、药品名称、咨询问题、解答内容以及参考依据等。现以笔者完成的一个用药咨询案例进行分析。
案例2：患者，女，67岁，高血压病史10年，一直服用络活喜降压，预防骨质疏松每日补充碳酸钙片，血压平稳。近期和邻居聊天听说络活喜是钙拮抗剂，把吃的钙都抵抗了。有些担心，来咨询药师吃降压药络活喜会造成缺钙吗？
药师评估：药物有效性问题-药物之间的相互作用减弱了有效药物剂量？
MTM服务：2种药物可放心使用。钙拮抗剂“络活喜”不会减弱碳酸钙的药理作用，二者合用增加降压效果。研究显示，高血压的产生原因是血管平滑肌细胞内钙离子增多，导致血管收缩性增强，血压升高；降压药络活喜是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，能够抑制钙离子跨膜进入血管平滑肌和心肌细胞，从而降低血压。当人体缺钙时，细胞膜通透性增加，钙离子进入细胞内，血压升高。因此钙摄入不足可能是发生动脉高血压的因素，补钙可降低血压。
解答患者：高血压患者使用钙拮抗剂降压，可同时补充钙片预防骨质疏松。另外，适当补钙辅助降压。
药学科普宣教
家庭药师对签约患者进行科普宣教，使其知晓安全用药知识，提高居民健康素养。目前社会上充斥各种各样虚假的药物知识，患者很容易上当受骗。获取正确的药物知识要从专业渠道，如药品说明书、医生和药师的专业解答、医院组织的合理用药科普宣传讲座以及合理用药科普平台。
家庭药箱整理
居民将家庭常用药品存放于专门的抽屉或专用药箱里，称为家庭药箱。家庭药师应对患者进行家庭药箱的使用指导，保障患者居家用药安全。家庭药箱指导应包括家庭药箱备药原则、药品有效期管理、特殊药品储存指导、儿童用药安全指导、过期药品回收等，同时，家庭药师对居民家庭药箱进行指导时，每次应做好管理记录。
讨论
长期以来，国家在基层社区卫生服务中心大力推广家庭医师签约制度，家庭化医疗将围绕慢性病MTM服务而开展。在社区慢性病治疗管理中，家庭医生以诊疗和开具处方为主，而占比更大的患者后续管理、MTM、居家药学服务中居家药师才是主要角色。新医改政策下，期待居家药师服务能够在全国推广，让更多的基层药师成功转型。
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