摘 要：感冒属于多发常见病，治疗看似容易，但临床上感冒患者常常伴随多种兼证，治疗时需综合考虑，采取最佳治疗方案。感冒的诊治需因时、因地、因人制宜，进行多角度体质辨证，在中医核心用药基础上进行个体化药物调整和日常饮食指导，即采用内核圈联合外圈维度方法辨证治疗。个体化治疗有助于准确快速治疗感冒，减轻患者症状，缩短病程，减少并发症，更加彰显社区中医医生的职责。
关键词：感冒 现而知受 体质辨证 外圈维度
普通感冒是相对于流行性感冒而言的，二者在病原体、症状和并发症方面均有不同。普通感冒是一组由多种病原体导致的鼻腔、咽或喉部等急性上呼吸道炎症的疾病[1]。相比于流感，普通感冒的主要病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等[2]。中医认为，感冒是由于机体外感六淫邪气或时邪，经肺卫、皮毛侵袭机体，导致肺失宣肃、卫表失和所引起的疾病[3]。目前，西医治疗普通感冒尚无特效药，主要以缓解临床症状为主，中医药在临床治疗普通感冒方面疗效显著，颇具优势。治疗时通过对临床经验的反复思考和提炼，笔者认为可以主要围绕以下四个维度进行讨论，具体论述如下。
何为外围维度
维度一：从“五脏应时”的角度评估季节气候的变化，对个体感冒时的影响及程度。在这个维度上，要充分运用病因辨证，评估季节气候因素对不同个体的影响程度，从而进一步确定治疗方案。
维度二：将体质辨证用于当下感冒的病机推断。根据体质学原理，相同感冒病邪侵袭人群，不同体质因素决定了感冒具体形成的病理机制。仔细识别体质，再从病理生理的视角进行体质与病机的关联性辨别比较，具有临床价值。
维度三：“绘制”出感冒在整体中的病理影响以及与既往疾病的病理关系。一旦患上感冒，机体或多或少会受影响，究竟有什么影响以及程度如何，就需要准确地从理论上“摘取”感冒在病理链条中的“形态”，只有这样思考，才能恰如其分地治疗感冒。
维度四：权衡处方用药与其慢性病所服药物可能存在的不良反应及饮食宜忌。在比较明确诊断的基础上，制定治疗方案，落实到中药(中成药、汤药)选择上，要全面评估患者平时服用的药物与感冒药物的反应。在饮食的选择上也要考虑，特别是要明确食物和药物的禁忌，必须指导清楚。
病案举隅
患者，女，65岁，2018年9月26日就诊。患者1周前淋雨后出现微恶寒，发热轻，面色微白，精神较弱，形体较胖，咽干咽痛，咳嗽痰多，色白，质黏，咳痰不爽，口渴欲饮，纳可，寐可，二便调。患者平素性情急躁，查体咽部红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无异常分泌物，双内踝部可凹性水肿。舌暗红，苔白厚少津，脉浮弦。既往高血压病史、糖尿病史、冠心病史、重度退行性骨关节炎。中医诊断为感冒(温燥证)。治以润燥解表，方用桑杏汤加减。患者服药2剂后痊愈。
按语：秋分前后气温渐降，淋雨后易受寒邪侵袭，寒邪束表，阻遏卫气温煦肌肤，故微恶寒。患者机体感受寒邪不甚，正邪相争不剧烈，故发热轻。患者平素体胖，咳嗽痰多，色白，此次感受燥邪，煎灼体内津液，故痰黏。秋季燥邪当令，故晨起咽干咽痛，咽部红肿，口渴欲饮。舌暗红示脉络不畅，苔白厚示素体湿邪偏盛，少津示燥邪煎灼津液不足。脉浮弦示邪气在表，平素性情急躁和旧病共同导致肝阳偏亢。本次新发疾病可以初步诊断为感冒，温燥证。
从内核圈考虑具体选方用药
俞根初根据感受燥邪及兼夹的不同将秋燥致病分为三型：凉燥犯肺、温燥犯肺和秋燥伏暑，凉燥与温燥分别选用香苏葱豉汤和清燥救肺汤加减治疗。最有特色的是秋燥伏暑的辨治，根据伏暑的特点，分为挟湿和化火两端。挟湿多缠绵难愈，而且湿与燥的性质相反，润燥有碍湿邪，化湿可致伤阴。挟湿总的病机是湿遏热郁，轻者多为肺燥脾湿，重者为脾湿肾燥。化火进一步伤阴，变证迭起，燥邪与暑邪相合，深入脏腑，轻者多见肺燥肠热，强调了肺与大肠相表里；重者表现为胃燥肝热，这与三焦传变相吻合。俞根初注重燥邪致病的变证，因此，将燥邪的辨证进一步系统化。既不能把温燥当热邪治疗，出现苦寒药伤阳气；也不能把凉燥当寒邪治疗，使用温热药助生火邪。在《温病条辨》中治疗温燥的代表方是桑杏汤。要考虑素体舌苔厚的问题，提示既往湿邪重。肺主宣肃，主输布津液，宣是将津液布散全身脏腑、肌肤；肃则是与脾肾合作，调节全身水液代谢。若肺宣发失职，肺不布津，机体失养可生内燥；若肃降失职，水液输布、运行、排泄障碍而导致津液运行不畅，停聚一处，聚而成痰。肺的生理状态即是燥与湿并存，保持动态平衡。肺燥津伤，可见咳嗽，咳痰不爽，质黏，咽干咽痛。肺虚湿郁，或肺燥不能行水，则水湿内停，可见咳嗽痰多。上述患者在桑杏汤的基础上加生薏苡仁、茯苓、薄荷、车前子。《临证指南医案·燥》中的第一则医案为治疗气分热，所用方剂中，桑叶、豆豉、栀皮轻宣燥热，透邪外出；杏仁、贝母宣肺化痰；沙参、梨皮养阴润肺，清宣燥邪，润肺止咳。薏苡仁、车前子利水渗湿，薄荷祛邪外出。
评估外围圈的四个维度
季节气候对疾病的影响：“五脏应时”见于《黄帝内经》“五脏应四时，各有收受，”是指人体五脏的功能与自然界中季节之间存在某些相似的变化规律，其基本理论为“肝应春”“心应夏”“脾应长夏”“肺应秋”“肾应冬”[4]。上述理论与中医天人相应的整体观念基本一致，人体属于自然界的一部分，自然界阴阳变化的外在体现是为四季更替，四季的阴阳变化同样影响人体的脏腑功能。《素问·天元纪大论篇》中指出“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之；木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”由此可知，五脏及六淫的变化可视为阴阳转化的外在体现。在机体生理状态下，五脏阴阳变化在四时中是动态平衡的，在病理状态下，疾病的严重程度受四时节气特性和脏腑阴阳的影响，如秋、冬需顺应“敛藏之气”，若肺、肾阴不足(即“敛藏不及”)，且受寒邪、燥邪侵袭，往往会加重病情[5]。俞根初所著《重订通俗伤寒论》中指出：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻。”由此可见，燥邪致病多具有季节性，根据邪气所感时节，从寒化为凉燥，侵袭肺卫，同时兼夹湿邪。燥邪伤人，首犯肺卫，导致肺失宣肃，故可见微恶寒，发热轻；因“燥为干涩不通之疾，”煎灼津液，可见痰黏症状。肺气失宣，津液输布失调，可见咽干咽痛，口渴欲饮。
患者的体质评判与本次感冒的关系：体质是指机体在先天禀赋与后天环境获得的基础上，表现的形态结构和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有性质。个人体质不同，对于疾病的易感性和发病后的临床表现、疾病传变和预后转归均有一定影响和联系。从中医角度分析秋天是燥邪当令，根据邪气不同分为温燥和寒燥，一般以节气寒露为分界线，寒露之前感受燥邪为温燥，寒露之后则为凉燥，温燥似热，凉燥似寒。结合患者的表现，诊断为温燥证较妥当。
辨别新病与旧疾的标本关系：疾病是复杂多变的，治疗时明确标本轻重缓急和治疗的先后顺序显得尤为重要，临床上称之为“急则治其标，缓则治其本。”一般我们认为，“缓则治本”是强调治病必求于求本，而急则治标则是针对病因对症治疗。其实，急则治标，缓则治本的中心原则即治病求本，其着眼于“标”，但仍立足于“本”。患者此次主要表现为感冒，此为新病、表证。患者素有高血压、冠心病、糖尿病，此为旧疾、里证。患者患有新病的同时旧病的症状体征略有变化，即可判断新病、表证为标，旧疾、里证为本。表里同病，单纯用解表药则里证无以解，单纯用治里之法则会导致外邪内陷，故需表里同治，标本兼顾。
药物选择上，要思考治疗药物与患者每天常用药物可能出现的不良反应。感冒是临床常见疾病，大多数人自行购买抗感冒药物治疗。抗感冒药物大多是复方制剂，不同名称的抗感冒药实际上所含主要药物成分大致相同，切忌大量多次服用。有人一味追求快速痊愈，往往不遵医嘱，擅自同时服用多种抗感冒药或加大剂量服用，实际上不但不能提高疗效、缩短病程，还可能增加药物毒性，增强细菌耐药性，增强药物不良反应等。经过思考药物学及一些药物反应的知识，可以基本判断所用药物和患者目前服用的慢性病治疗药物无明确不良反应。同时考虑饮食宜忌：由于中药方剂中使用茯苓，在饮食宜忌方面，嘱咐其不用醋。
通过这个病例，笔者深入思考了在社区卫生从事一线临床工作，治疗普通感冒要思考的内容很丰富。千万不能草率认为“一个感冒，吃点药发点汗得了”，要谨记在临床上发生的教训：1例系统性红斑狼疮患者以及1例肺癌患者感冒后，均服用洛索洛芬钠治疗，之后大汗淋漓，诱发低血容量型休克，抗休克治疗后，患者抢救无效死亡，引起了比较严重的医疗纠纷。一般青年、中年早期患者，一般自身抵抗力和免疫力较强，且无基础性疾病，注意休息即可缓解，而儿童、老年人则要慎重对待。前者要注意鉴别感冒类证候群是否为秋季腹泻或隐匿性肺炎的前驱症状。后者大多数免疫力较差或自身合并多种基础性疾病，一旦感冒，则会诱发或加重自身疾病，故临床诊疗时要进行“系统回顾”分析。
临床无小事，看似简单常见的感冒病，如果能有原则、有法度，则可以短时间内痊愈，给机体带来好的效应。否则可能小病不愈诱发大病，新病难愈加重旧病，甚至死亡。
[1]中华中医药学会肺系病分会.普通感冒中医诊疗指南(2015版)[J].中医杂志,2016(8):716-720.
[2]迟春花.第七讲:普通感冒与流行性感冒防治的现状[J].中国乡村医药,2017,24(1):22-23.
[3]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2018:69-76.
[4]闫书华,李燕,李芳.从“五脏应时”论老年出血中风不同季节发病的机制[J].中国中医急症,2020,29(9):1614-1617.
[5]张和韡,马淑然,田甜.关于五脏应时理论内涵的探讨[J].中华中医药杂志,2016,31(5):1764-1766.