黄文静
作者单位：518172深圳市广东省深圳市龙岗中心医院
黄文静：女，本科，主管护师
摘要目的：探讨社区健康服务中心开展产后访视护理指导对乳头凹陷产妇实施母乳喂养成功率的影响。方法：将2014年1~12月我社区登记在册的434例乳头凹陷产妇纳入访视组，分别于产后7，15，30 d时家庭上门访视，进行健康教育、心理护理、乳头凹陷和母乳喂养指导等；将2013年1~12月分娩的360例产妇纳入对照组，只给予电话访问未进行上门访视。结果：产后30 d，访视组喂养知识和喂养技巧的知晓程度评分高于对照组（P<0.05）。访视组母乳喂养率高于对照组，乳汁淤积率、乳头皲裂率和乳腺炎发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：社区健康服务中心开展产后访视是对医院护理的一种补充，有利于减轻乳头凹陷产妇心理和生理上的负担，提高母乳喂养率，值得开展实施。
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关键词 社区；健康服务中心；产后访视；乳头凹陷；母乳喂养doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.081
世界卫生组织建议婴儿在出生后6个月内纯母乳喂养率达100%，2012年我国出生后6个月内的婴儿纯母乳喂养率仅为30%，远低于50%的目标［1］。医疗机构是推广母乳喂养的关键，护理工作对产妇精神和心态的引导是影响新妈妈选择何种喂养方式的重要因素［2］。临床上乳头凹陷的产妇较多见，乳头凹陷极易影响母乳喂养，产后住院期间产妇尚可获得医护人员的帮助，增加母乳喂养的信心，但离院后多因喂养不力而中断甚至放弃母乳。因而产妇离院后的社区访视工作对于支持产妇克服困难坚持母乳喂养显得尤为重要［3］。我社区健康服务中心对乳头凹陷产妇进行了访视和护理指导，产妇母乳喂养率得到提高，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年1~12月分娩的登记在册产妇360例纳入对照组，平均年龄（27.52±11.80）岁；孕周37~42周，平均（39.51±1.82）周；初产妇294例，经产妇66例；阴道产264例，剖宫产96例；文化程度：初中及以下108例，高中及大专174例，大学及以上78例。将2014年1~12月我社区登记在册的434例乳头凹陷产妇纳入访视组，平均年龄（27.32±12.20）岁；孕周37~41周，平均（39.21±2.31）周；初产妇382例，经产妇52例；阴道产258例，剖宫产176例；文化程度：初中及以下102例，高中及大专168例，大学及以上164例。两组产妇基本资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1．2纳入标准（1）单胎，活胎。（2）乳头凹陷诊断参照《妇产科学》［4］中的诊断标准。（3）自孕期开始于社区健康服务中心登记建档，产检在社区医院按时进行，产后家属至社区健康服务中心办理相关手续并记录分娩情况，资料完整清晰。（4）无产后严重并发症和其他影响母乳喂养因素，新生儿健康。（5）电话向产妇说明访视计划并获得同意。
1．3方法对照组仅于产后7 d和30 d电话询问母乳喂养情况，进行母乳喂养知识知晓程度、喂养技巧等的调查评分。访视组于产妇出院后7，15，30 d时由社区服务中心人员进行家庭上门访视，重点针对乳头凹陷进行护理干预，具体如下：
1.3.1产后7 d了解产妇母乳喂养和乳头凹陷的认知情况，观察和评估乳汁、乳房胀满度、局部是否出现红肿等情况，确定乳头凹陷的程度。针对性地实施健康教育，包括乳头凹陷的处理方法、母乳喂养的好处、常见问题等。实施心理护理，由于新妈妈初为人母常有不知所措、缺乏信心等问题，因此应对新妈妈的哺乳行为给予鼓励，尤其对几次哺乳失败的产妇，向其介绍成功经验，建立信心，同时鼓励家属多支持产妇。指导产妇及家属处理乳头凹陷的方法：（1）乳头内陷但乳头颈存在者，属于内陷较轻者，在产妇进行喂乳前，先用温热毛巾热敷乳房乳头数分钟，然后用一手轻轻托起乳房，而另一手的拇指和示指轻柔地抓住乳头轻轻向外牵拉，同时左右捻转乳头，产生立乳反射［5］，使乳头突起后再进行喂奶。对于乳头内陷较深者，可按霍夫曼乳头伸展法每天坚持练习［6］，使乳头突起。（2）乳头全部凹陷在乳晕之中者但可用手挤出乳头者，护理人员指导产妇或其家属把两拇指分别平放在内陷乳头的两侧，慢慢向侧方位开始牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外突出，将两拇指分别放在乳头上下侧，两拇指同时慢慢向纵形拉开，并且重复数次，最终能使全部凹陷的乳头突起，方便婴儿含接，提高喂奶的成功率。（3）乳头完全埋在乳晕下方者，可采用注射器负压吸出乳头，达到内陷乳头突出的效果［2］；或者利用医用乳头保护器，借助乳头保护器进行吸吮的过程中，通过负压使内陷的乳头被吸引，向外牵拉乳头；或以医用硅胶乳头保护器给予新生儿喂哺［6］。注意哺乳技巧，如新生儿比较饥饿时，可选择凹陷较重的乳头喂哺，以增加负加作用，促进乳头伸展。嘱产妇在喂养结束后排空乳房，降低乳腺炎的发生率，教会产妇正确的挤奶方法或使用吸奶器的方法，并说明一旦发生乳房疾病、肿胀、局部红肿时的处理方法。
1.3.2产后15 d根据首次访视时记录的产妇情况及宣教内容，逐一向产妇进行验证，了解产妇哺乳过程中的问题，及时解答。观察产妇乳房情况，对两侧乳房不对称者指导其对称给婴儿喂哺；了解乳腺炎发生情况，及时给予指导：观察哺乳方法、姿势、哺乳量等，及时给予指正。了解产妇饮食和运动情况，以促进全面均衡的营养摄入，提高抵抗力，为婴儿提供高质量的乳汁。如未顺利进行母乳喂养者，加强心理护理和健康教育，鼓励产妇建立信心，并指导家属在产妇哺乳前后给予相应的护理支持。了解产妇身体状况，如会阴侧切切口、剖宫产切口愈合情况等，分析身体状况可能给产妇母乳喂养带来的心理障碍，及时解决，帮助产妇建立喂养信心。
1.3.3产后30 d此次访视应向产妇介绍去医院的复查项目、注意事项等，对今后的喂养提出指导意见，并鼓励继续母乳喂养。另外，对产妇母乳喂养情况、母乳喂养相关知识的认知程度、技能掌握程度等进行调查评分。
1．4观察指标设计问卷，包括母乳喂养知识、喂养技巧、凹陷乳头矫正方法情况共3个维度，每个维度设计5个问题，总分15分，分值越低说明产妇的母乳喂养掌握程度越低。于产后7，30 d时进行评价统计产妇母乳喂养、乳汁淤积、乳头皲裂、乳腺炎的发生率。
1．5统计学处理采用spss 19.0统计软件，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2．1两组产妇母乳喂养掌握程度评分比较（表1）
3讨论
社区健康服务中心作为连接医院与社区间的医疗护理桥梁，在社区居民的健康状况调查、护理、健康教育宣传等方面起到了重要作用，且随着我国社区化城市健康力度的加大，社区健康服务中心越来越显示出其不可或缺的地位［7-8］。目前我国孕产妇及新生儿档案均需经社区登记处理，因而社区健康服务中心在产妇访视与护理指导方面具有优势，产后社区访视也是广大产妇及社区居民所迫切需求的［9］。产妇产后住院时间比较短，院内护理及教育明显不足，而多数产妇又为初产妇，自身对产后知识了解较少，直接影响了母乳喂养的认同度和执行力。乳头凹陷由于喂哺困难，易发生疼痛、乳头皲裂、乳汁淤积、乳房炎症等，因而更加大了产妇的心理负担，影响其坚持母乳喂养［10-11］。因此，对于乳头凹陷产妇的产后社区访视尤为重要。
社区健康服务中心的产后访视工作，是在产妇出院后开始实施，至产后1个月左右结束。产后7 d或产妇出院后3 d左右，通过预约上门，为产妇实施首次护理干预，在干预前，应全面了解产妇的基本情况，尤其对母乳喂养和乳头凹陷相关知识的了解程度，以便于访视人员以产妇及家属易于理解和掌握的方式进行健康指导。产妇在产后初期，一般都存在不同的心理障碍，如因不知如何喂养新生儿而焦虑、乳房肿痛而紧张担忧、乳头凹陷哺乳困难而失去信心等，因此对产妇的心理护理不容忽视［12］。心理护理主要是帮助产妇建立起母乳喂养的信心，鼓励其克服疼痛和喂养过程中的困难，心理护理可在案例分析、乳头凹陷护理方法指导、家属支持鼓励、产后护理知识宣教等基础上实施，这样可使产妇更容易产生信心，也提高了配合度。
在产妇产后15 d左右，应进行1次跟踪访视，其目的是了解产妇哺乳期间是否遇到什么问题，是否因某些原因中断喂养等，对7 d时的指导和护理方案进行调整，对母乳喂养较好的产妇给予鼓励和营养指导，对喂养不力的产妇重新寻找影响喂养的原因，争取打消其顾虑，坚持母乳喂养。产后30 d访视，重点对产妇的阶段性喂养情况进行回访记录，并鼓励产妇保持原有的信心喂养婴儿，不要中断母乳等。同时也是对产妇母乳喂养、乳头凹陷等知识知晓程度的一个回顾，评价访视效果，以便为未来的工作提供指导建议。
结果显示，访视组产妇对喂养知识、喂养技巧、凹陷乳头矫正方法的知晓程度评分高于对照组。由于知晓率的提高，产妇对乳头的护理、婴儿的喂养不仅做好了充分的心理准备，也丰富了经验与方法，因此在哺乳过程中，乳汁淤积、乳头皲裂和乳腺炎的发生率明显减少。在克服了生理和心理上的困难后，产妇更愿意主动实施母乳喂养，因而访视组的母乳喂养率高于对照组，提高了优生优育的效率。总之，社区健康服务中心开展产后访视是对医院护理的一种补充，有利于减轻乳头凹陷产妇心理和生理上的负担，提高母乳喂养率，值得开展实施。
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（收稿日期：2015-03-09）
（本文编辑 陈景景）