熊美丽 朱宁湖 吕小燕
广东省第二人民医院产科，广东广州 510317
[摘要] 目的 探讨介入治疗对难治性产后出血的临床疗效及对保留子宫的意义。 方法 对该院于2010年1月—2014年1月收治的24例难治性产后出血患者，采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺行子宫动脉插管并造影，观察治疗效果。 结果 23例止血成功并保留子宫，仅1例介入治疗失败后改行次全子宫切除术，手术成功率95.8%，手术时间(42.7±3.3)min，术后11例患者出现不同程度的臀部、会阴、大腿胀痛及无力现象，无严重术后并发症发生。 结论 介入治疗用于难治性产后出血的疗效确切，具有手术时间短、术后恢复快、不良反应少的特点，是目前治疗难治性产后出血的首先方案，值得在临床上推广和应用。
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关键词 ] 难治性产后出血；介入治疗；临床疗效
[中图分类号] R 714.461 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０071-02
[作者简介] 熊美丽（1982.9-），女，江西南昌人，硕士研究生，住院医师，研究方向：妇科肿瘤、围产医学。
难治性产后出血是指胎儿娩出24 h内或产褥期发生的严重而致命性的大出血，采取子宫收缩剂、 按摩子宫等保守治疗均不能止血，必须采用外科手术治疗，且出血量在1 000 mL以上或已导致凝血功能障碍（DIC）、多器官功能衰竭的疾病[1]。一旦出现，预后严重，往往危及产妇生命而被迫切除子宫。随着介入治疗的快速发展，子宫动脉栓塞治疗产后出血的疗效已经被临床逐渐认可，与传统的子宫切除方案相比，不但保留了产妇的再生育能力，也避免了子宫切除后所引发的相关并发症[2]。该研究现就子宫动脉栓塞介入治疗用于该院于2010年1月—2014年1月收治的24例难治性产后出血患者的临床疗效进行了回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象整群选取为2010年1月—2014年1月之间该院收治的24例难治性产后出血患者，年龄24~41岁，平均（29.3±4.2）岁，孕周39~42周，平均（40.7±0.6）周，其中顺产11例，剖宫产13例，引起产后出血原因有前置胎盘4例，宫缩乏力16例（其中包括巨大儿5例、双胎3例、胎盘早剥2例、其它6例），瘢痕子宫4例。晚期产后出血1例，外院行剖宫产，出院后术后第8天出现产后出血，出血量为2 040 mL。其余产后出血时间为产后1 h至产后4 h，出血量1 200~2 300 mL（除外行次全子宫切除1例）。1例行介入治疗失败后改为行次全子宫切除术，此例为瘢痕子宫合并中央性前置胎盘。
1.2 方法
该组所有患者均经保守治疗失败后，转为介入治疗，积极给予患者补液、输血等抗休克治疗的同时，局麻下行右侧股动脉穿刺，改良Seldinger术式完成股动脉插管，将导管插入至髂内动脉后行DSA造影，对出血部位、出血侧子宫动脉情况进行观察，明确诊断后将导管置入出血侧的子宫动脉,行子宫动脉栓塞术治疗，注入明胶海绵颗粒栓塞出血动脉后再次行DSA造影观察栓塞效果，确认无出血后拔出导管，穿刺点压迫止血15 min后给予加压包扎，术后下肢制动12 h，密切观察患者的各项生命体征变化，积极给予预防感染、促进子宫收缩等对症支持治疗。
2 结果
2.1 动脉造影征象
24例患者均为子宫动脉出血,造影显示出血侧子宫动脉分支出现不同程度增粗、伸长、移位，子宫动脉走向出现变异，子宫动脉破裂，子宫造影剂内弥漫性外溢或造影剂积聚征象，经栓塞子宫动脉后出血征象消失。
2.2 栓塞效果
24例患者均一次性栓塞成功，手术时间(42.7±3.3)min，其中23例患者栓塞后即可出血停止或明显减少，实验室指标及血压、脉搏均逐渐恢复到正常水平。术后随访9个月未出现异常。另外1例为瘢痕子宫合并中央性前置胎盘，术中出血2 000 mL，术后返回病房后仍出现阴道流血，术后2.5 h出血共4 150 mL（包括术中2 000 mL），此时DIC阳性，急诊行双侧子宫动脉栓塞术治疗，治疗后阴道仍有活动性流血，最终行次全子宫切除术保全生命，出[血共8 804 mL。栓塞成功率为95.83％。
2.3 并发症
11例患者术后出现不问程度的臀部及会阴、大腿部胀痛，行走腿部无力，经过休息、对症处理后，72 h内疼痛消失。例患者有轻度发热症状，1 d后降至正常范围,其余患者术后未出现明显不适。无一例严重并发症发生。所有病例均康复出院，未发现严重并发症。进行随访9个月，均未再出血，所有患者月经恢复正常。
3 讨论
产后出血是常见的产后并发症,但绝大部分产后出血患者给予缩宫素、清宫、宫腔纱布填塞、子宫按摩以及纠正凝血功能等处理后即可控制出血,但仍有少数患者存在保守治疗无效的情况[3]。难治性产后出血的预后较差，如果出血量大且不能迅速控制甚至会引发患者休克、死亡，即使获救也可能会出现继发性的垂体前叶功能减退等后遗症。在传统的治疗方案中，采用子宫切除术是治疗此类疾病的有效方案，但子宫切除就意味着生育能力的永久丧失，这是许多患者所不能接受的。因此，对于难治性产后出血患者而言，一种既能有效控制出血，又能保留子宫的治疗方案是十分必要的。
随着医疗卫生技术的进步，介入治疗技术也有了新的突破。子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术是目前治疗产后出血的有效方案，在DSA的引导下，将介入导管置入出血动脉进行栓塞，能够有效的控制出血，同时也避免了切除子宫给患者造成的损伤[4]。该类治疗方案的主要机制在于将栓塞物从动脉末梢逐渐栓塞至主干，最终闭锁整个动脉管腔，即使子宫体有其他交通支也无法获得大量的血液供应，从而达到控制血流量，减少出血的目的[5]。
韦纬等人[6~7]的研究结果显示，子宫动脉栓塞术用于产后出血的疗效在90%~100%之间，而从本次研究数据来看，24例难治性出血行介入治疗，23例成功止血，避免了子宫切除术，成功保留子宫，成功率95.83%，与报道一致。此外，对于胎盘剥离或植入性胎盘所引发的产后出血,行介入栓塞治疗不但能够达到迅速止血的目的，同时也能够使植入或残留胎盘因缺血而发生坏死，从阴道自然娩出，避免了进一步清宫给患者造成的损害。这说明，介入治疗难治性产后出血疗效确切，可成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效方法,对保留子宫有很大的临床意义。而有学者研究证实[8]，介入治疗难治性产后出血不仅有效，而且是安全的，并发症少，对卵巢功能无明显影响，不影响再次妊娠。从本文数据来看，11例患者术后出现不问程度的臀部及会阴、大腿部胀痛，行走腿部无力，经过休息、对症处理后，72 h内疼痛消失。例患者有轻度发热症状，1 d后降至正常范围，其余患者术后未出现明显不适。无一例严重并发症发生。一般而言术后子宫体、臀部或大腿疼痛，伴随轻度发热属于正常栓塞后反应，无需特殊处理，而其他如异位栓塞、动脉内膜损伤、动脉痉挛等严重并发症则一般较少，多是由于术中处理不当所引发，因此需要注意。
综上所述，介入治疗用于难治性产后出血的疗效确切，具有手术时间短、术后恢复快、不良反应少的特点，是目前治疗难治性产后出血的优秀方案，值得在临床上推广和应用。
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（收稿日期：2015-01-27）