姚 彪 杨丽芬 任建军
铜仁市人民医院肿瘤科，贵州铜仁 554300
[摘要] 目的 研究腹腔镜根治术治疗直肠癌的临床效果以及安全性，为直肠癌患者寻求最有效的治疗方法。方法 选取该院2006年3月—2012年3月收治的直肠癌患者100例为研究对象，按照手术方式的不同为分为对照组与观察组，对照组给予传统开腹手术，观察组给予腹腔镜手术，观察两组患者的临床效果以及随访情况。 结果 两组患者手术时间比较、术中出血量比较、排气时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜直肠癌根治术对于大部分直肠癌患者疗效确切、安全性高的特点，其根治效果与传统开腹手术效果相当。但采用腹腔镜根治术能有效降低患者的术中出血量与创伤，提高患者的保肛率，值得临床推广使用。
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关键词 直肠癌；腹腔镜；安全性
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０056-02
[作者简介] 姚彪（1969.9-），男，贵州松桃人，本科，副主任医师，主要从事肿瘤临床方向的研究工作。
直肠癌是一种生活方式病，目前随着人们生活方式、饮食习惯等因素的影响，直肠癌已位居癌症排行的第2位[1]。尽管临床上认为腹腔镜直肠癌根治术相比开腹手术操作更为轻柔，但手术过程中仍然会造成直肠肿瘤细胞脱落的现象。虽然术中对直肠远端的切除远大于切缘，但在未进行直肠肠腔灌洗的情况下，切割闭合器很有可能引发肿瘤细胞的脱落并造成其随之进入直肠残端壁内，在吻合口内发生种植，导致患者复发。该院为降低患者复发的几率，对该院2006年3月—2012年3月收治的50例患者采用了腹腔镜直肠根治术，旨在为患者寻找最安全有效的术式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2006年3月—2012年3月收治的直肠癌患者100例为研究对象，按照手术方式的不同为分为对照组与观察组，每组50例。对照组男性30例，女性20例；年龄48~69岁，平均年龄（51.3±5.8）岁；肿瘤组织高分化7例，中分化40例，低分化3例；发生在直肠上段6例，中段21例，下段23例。观察组男性32例，女性18例 ；年龄45~74岁，平均（51.6±5.2）岁；肿瘤组织高分化6例，中分化39例，低分化5例；发生在直肠上段5例，中段21例，下段24例。
1.2 病例排除标准
所有患者经肠镜与病理检查均确诊为直肠癌，且原意接受腹腔镜直肠癌根治术或是开腹直肠癌根治术，且经过患者及家属同意，并签署知情同意书。排除：①远端转移的Ⅳ期患者；②术前行放化疗治疗的患者；③无法行常规肠道准备的肠梗阻症状患者；④肿瘤下缘无法进行肠管夹闭的患者[2]；⑤严重心肝肾功能不全患者。
1.3 术前准备
所有患者入院后完善相关检查，包括血常规、血生化、心电图、心脏彩超、胸片、肺功能、腹部B超及增强CT检查，经确诊后，安排患者择期手术。所有患者均于术前进行肠道准备，术前3 d口服甲硝唑片（国药准字H20068028），同时给予患者流质饮食，并于术前1 d给予患者口服蓖麻油（国药准字Z42020991）。所有患者于手术当天清晨进行清洁灌肠。
1.4 手术方法
对照组给予气管插管下复合全麻，患者体位选择根据手术部位的不同而定，分别采取膀胱截石位、左右两侧抬高位等。术中根据肿瘤学、无肿瘤接触原则、全直肠系膜切除（TME）原则进行操作，根据手术方式按照左、右、横结肠癌以及直肠癌行左、右半、横结肠、直肠根治术。
观察组给予气管插管下复合全麻，左、右半结肠患者采用患侧抬高“人”字形卧位，直肠手术及乙状结肠手术患者采用改良截石位，主刀医师站在患者病变部位的对侧，术中视野根据需要对患者的体位及角度进行调整[3]。30°腹腔镜经脐进入腹腔，探查大网膜、腹膜、盆腔与肝脏是否出现转移，无法找到病灶时采用肠镜辅助。根据手术方式按照左、右、横结肠癌以及直肠癌行左、右半、横结肠、直肠根治术。
1.5 观察指标
记录两组患者手术所需时间、术中出血量及淋巴结清扫的个数，比较两组患者术后排气时间、导尿时间、住院时间，术后继续化疗辅助治疗、出现排尿障碍、局部复发、远处转移的比例，同时随访4年中所有患者的存活时间。
1.6 统计方法
收集数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，采用spss19.0软件进行统计学分析，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
对照组手术中位时间314.1 min，术中出血量330.3 mL，清扫淋巴结10.2个；观察组手术中位时间220.1 min，术中出血量210.2 mL，清扫淋巴结9.3个；观察组手术时间、术中出血量明显少于对照组，见表1。
2.2 两组患者术后一般情况比较
对照组排气时间、导尿时间、住院时间、存活时间分别为3.4 d、4.2 d、13.2 d、48.4个月，相比观察组的2.9 d、4.1 d、12.1 d、48.8 d，排气时间存在明显差异，差异有统计学意义。其他差异无统计学意义。见表2。
注：两组患者排气时间比较P＜0.05，差异有统计学意义。
2.3 两组患者术后并发症及随访情况比较
对照组术后化疗25例，排尿障碍4例，局部复发4例，远处转移5例，相比观察组21例、3例、3例、1例均差异无统计学意义。见表3。
3 结论
大肠癌是目前工业化国家中第3位常见的肿瘤，同时也是肿瘤死亡率第二的疾病。目前，国内大肠癌的发病率逐渐年轻化，临床上对于大肠癌的治疗以手术为公认的有效手段。1987年Mouret首次采用腹腔镜对患者进行胆囊切除后，腹腔镜凭借其微创的优势在外科领域中取得了较高的地位，而现在临床上已经将腹腔镜定为胆囊切除的“金标准”[4]。1990年由美国医生Fowler、Franclin 和 Jacobs共同采用腹腔镜完成了首例右半结肠切除术，而两年后Kokerling医师首次采用腹腔镜完成了腹会阴联合直肠癌根治术，此后便为腹腔镜直肠手术奠定了基础[5]。腹腔镜直肠手术的范围也越来越广泛，从造口术到胰十二指肠切除术，全大肠切除回肠—贮袋肛管吻合术。但腹腔镜的发展速度也相应受到一定的限制，主要原因在于手术难度大、器械昂贵。随着目前医疗技术的不断提高，腹腔镜在直肠癌手术治疗上已经取得了较大的进步，同时也让腹腔镜成为消化系统肿瘤中常用的手段之一。
采用传统开腹手术与腹腔镜手术治疗直肠癌，术中操作包括：探查、结扎止血、分离解剖等都会造成癌细胞的脱落。传统开腹手术容易造成肠腔癌细胞脱落，引发患者远期存活率降低，其原因包括：①手术过程中对肠腔进行探查时无意触动肿瘤；②进行TME操作时，由于盆腔空间有限，手术视野的受限，再加上术中出血量过大，造成术者对组织层面的把握出现偏差，需要通过反复翻动肿瘤处的肠管，过度结扎止血也增加了与肿瘤的接触次数[6]；③手术过程中暴露、拉钩等操作对肠管造成挤压。而腹腔镜直肠癌根治术能明显避免肠腔癌细胞的脱落，以此来降低术后复发或癌细胞远处转移的几率，提高患者的生存率。张逖、张建都、王泰岳等[7]研究表明，术中采用二氧化碳气腹对肿瘤细胞生物学行为造成一定的影响，并且二氧化碳还能促进肿瘤细胞的生长，而对于肿瘤细胞的迁移与游离方面的研究相对较少。何程祖等[8]学者认为有关粘附分子在二氧化碳气腹的影响下会造成肿瘤细胞的迁移、游离，同时也指出二氧化碳气腹对粘附分子的表达并非单向性的，在不同时间及不同的压力下，对粘附分子的影响是不同的。
该研究发现，采用腹腔镜直肠癌根治术的手术时间以及术中出血量均显著低于传统开腹手术；且术后排气时间也明显短于对照组。两组患者术后出现排尿障碍、局部复发以及远处转移的比较差异无统计学意义（P＞0.05），或与该研究的样本量过小、随访时间多短有关。综上所述，腹腔镜直肠癌根治术对于大部分直肠癌患者疗效确切、安全性高的特点，其根治效果与传统开腹手术效果相当。但采用腹腔镜根治术能有效降低患者的术中出血量与创伤，提高患者的保肛率，值得临床推广使用。
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参考文献
[1] 张成余.老年直肠癌患者行腹腔镜与开腹直肠癌根治术的近远期疗效对比[J].山东医药，2011，51(43):92-93.
[2] 周少波，刘勤，龚连生，等.腹腔镜低位直肠癌保肛手术与传统开腹手术的疗效对比分析[J].中国内镜杂志，2011，17(7):695-698.
[3] 葛磊，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析[J].中华医学杂志，2012，92(2):98-101.
[4] 秦光远，左朝晖，姚敦武，等.腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术的疗效比较[J].临床和实验医学杂志，2011，10(6):421-423.
[5] 孙延东，吴国豪，张波，等.腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的临床对照研究[J].中华胃肠外科杂志，2014，(4):369-372.
[6] 王旻，陈学博，王爽，等.比较腹腔镜与开腹直肠癌扩大根治术对老年患者细胞免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2011，31(6):922-924.
[7] 张逖，张建都，王泰岳，等.腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗直肠癌156例疗效观察[J].山东医药，2013，53(23):81-82.
[8] 何程祖.腹腔镜结肠镜诊治直肠癌合并结直肠息肉15例分析[J].四川医学，2013，34(1):118-119.
（收稿日期：2014-06-16）