林庆培 谢道远 罗伟初 范清华 邹远兵 黄小军
清远市第二人民医院骨科，广东清远 511800
[摘要] 目的 探讨VSD联合外固定支架用于治疗下肢开放性骨折合并软组织缺损的临床疗效。方法 收集2012年6月—2014年5月期间，该院收治的下肢开放性骨折合并软组织缺损住院患者172例，随机分为观察组与对照组，对照组行传统治疗，观察组行VSD联合外固定支架治疗，对比分析两组的临床疗效及并发症发生率。结果 观察组的创面愈合情况显著优于对照组，无创腔残留或植皮坏死，对照组32.5%残留创腔，7.0%创面植皮坏死；观察组骨折愈合时间为（6.5±1.1）月，较对照组的（12.1±2.3）月明显提前；骨折愈合率为100%，无畸形愈合或者骨不愈合，对照组17.4%骨畸形愈合，9.3%骨不愈合；观察组感染率为5.8%，显著低于对照组的48.8%。差异有统计学意义（P<0.05）。结论 VSD联合外固定支架治疗下肢开放性骨折合并软组织缺损疗效显著，可降低组织感染率及致残率，缩短疗程，减轻患者的痛苦，且操作简单、取材方便，是一种安全有效的治疗方法，值得在临床中推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 下肢开放性骨折；软组织缺损；负压封闭引流；外固定
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０090-02
车祸伤以及机械挤压等高能量损伤造成四肢骨折在临床中较为常见，患者常合并严重软组织缺损以及骨外露等。传统一期清创、骨折复位内固定或者外固定支架固定治疗，虽然具有一定的疗效，但治疗周期较长，并发症较多，且医疗费用较为昂贵[1]。创面封闭式负压引流技术（VSD）用于四肢创面可促进创面的愈合，其疗效已获得了临床实践证实[2]。该研究2012年6月—2014年5月间在该院前瞻性地对开放性骨折合并软组织缺损患者应用VSD联合外固定支架进行治疗，并与传统疗法进行比较，旨在为临床选择有效治疗方法提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集该院收治的下肢开放性骨折合并软组织缺损住院患者172例，按照随机数字表法分为两组：观察组86例，男59例，女27例，年龄18~64岁，平均为（36.7±2.6）岁；均为车祸伤，就诊时间为1~68 h，平均为（11.6±3.5）h，均未合并糖尿病；软组织创面5 cm×7 cm~11 cm×15 cm；30例为股骨干骨折，56例为胫腓骨骨折，均存在不同程度的骨外露。对照组86例，男58例，女28例，年龄20~66岁，平均为（37.2±2.5）岁；均为车祸伤，就诊时间为1~66 h，平均为（12.1±2.9）h，均未合并糖尿病。软组织创面4 cm×7 cm~10 cm×16 cm，33例为股骨干骨折，53例为胫腓骨骨折，均存在不同程度的骨外露。两组患者的年龄、性别、骨折类型等经比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者予以传统方法处理，观察组则予以VSD联合外固定支架进行治疗，具体措施如下。
1.2.1术前处理常规评估患者的伤情。对于合并其他创伤者，应先对危及生命的创伤进行处理。对于受伤时间>8h者，应对创面常规进行细菌培养以及药敏试验，同时预防性地应用抗生素。
1.2.2术中处理在全麻或者连续硬膜外麻醉下手术。首先应彻底清创，将所有失活、严重污染的小碎骨片以及软组织切除，并尽量保留未游离大块碎骨片及其周围软组织。对于污染游离大碎骨片，在常规清洗后，置于0.5%的碘伏溶液中浸泡10min，将其放回原位。对骨折断端进行复位，采用外固定支架将其妥善固定。将VSD材料修剪成为与创面形态大小一致，然后将其填入创腔中，对于创面较大者，可以多块VSD材料进行拼合，将VSD材料边缘与创腔周围正常皮肤进行缝合固定，采用透性粘贴薄膜覆盖封闭VSD以及引流管。常规连接负压电源，并将负压设置为60~80 kPa，持续吸引7~10 d。
1.2.3术后处理封闭创面后无需进行其他处理，密切观察引流情况，如出现薄膜下积液或者瘪陷VSD平复，表明负压吸引失效，应立即采取有效处理。7~10 d后将负压装置揭开，并观察外伤创面的愈合情况，将负压装置拆除，并取创面分泌物或者渗出物进行细菌培养，常规行二期创面修复术，在术前1 d及术后14 d观察伤口情况，如仍具有分泌物，应再次进行细菌培养结果，并根据药敏结果用药治疗。观察创面修复情况，了解两组对骨与软组织感染以及预防效果。
1.3统计方法
数据以spss18.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，比较经χ2检验。
2结果
2.1两组创面愈合情况
观察组86例患者均在行1~2次清创以后行负压吸引，并于负压吸引7~10 d后拆除负压装置，可观察到肉芽组织新鲜、平坦，部分患者的肉芽已经覆盖外露骨，且具有丰富的毛细血管，无明显肉芽水肿，外露骨均无明显感染或坏死等表现。拆除负压装置以后，行植皮或皮瓣修复，患者的创面或创腔基本消失，无1例发生骨髓炎。对照组86例患者中，52例创面愈合良好，28例残留创腔，6例创面植皮坏死，其中5例发生骨髓炎，需进一步治疗。
2.2两组骨折愈合情况
观察组骨折愈合时间在4~9个月之间，平均为（6.5±1.1）个月，骨折愈合率为100%，无畸形愈合或者骨不愈合；对照组骨折愈合时间7~18个月，平均为（12.1±2.3）个月，15例(17.4%)骨畸形愈合，8例（9.3%）骨不愈合，观察组的骨折愈合时间较对照组明显提前，骨折愈合率显著高于对照组（P<0.05）。
2.3两组并发症比较
观察组的骨及软组织感染率显著低于对照组（P<0.05）,见表1。
3讨论
创伤性骨以及软组织感染在骨科临床中较为常见，两者合并时将导致临床治疗难度加大，致残率较高。妥善固定骨折并进行软组织创面修复是创伤性骨折治疗的关键环节[3]。传统治疗开放性骨折合并软组织缺损的方法主要是在一期清创闭合创面后，进行内固定或者外固定支架固定，或者在换药治疗时二期闭合创面。该法疗效尚可，但治疗周期较长，医疗费用较为昂贵。此外，在治疗过程中需要多次换药，给患者造成了较大的痛苦，稍有不慎还可能发生深部引流不畅而继发骨及软组织感染等[4]。
因开放性骨折极易发生感染和坏死，故快速有效的处理非常关键。固定方式宜简便、快速且有效。传统夹板、牵引以及石膏外固定法虽然很简单，但固定效果不满意。内固定法虽然固定效果较好，但操作复杂，且需要剥离较多的软组织，极易造成局部组织再损伤，容易发生感染，导致骨折延迟愈合或者骨不连[5]。临床研究发现，外固定支架应用于开放性骨折具有独特优势，其技术特点与开放性骨折固定治疗原则非常契合，固定方法简便，操作时间短，固定可靠，对软组织的影响较少[6]。经加压后能够确保支架与骨折断端之间紧密贴合，可促进骨折愈合，降低骨不连发生率。该技术具有架空作用，能够在确保骨折制动不受影响的前提下进行创面观察、换药以及植皮等处理。该支架的稳定性极好，便于进行早期功能锻炼，从而促进骨痂的生长，提高骨折愈合质量[7]。
在进行下肢开放性骨折的清除处理时，往往难以将污染以及坏死组织彻底清除，影响软组织一期修复，且术后极易发生感染以及骨筋膜室综合征等。传统处理方法是在清创以后大范围暴露创面，并进行冲洗换药，创面组织的暴露时间较长，极易发生感染以及骨髓炎等。此外，还可导致软组织的修复周期延长，影响骨折断端血运，也可导致骨不连以及骨折延迟愈合等，且频繁换药还将增加对患者造成的痛苦[8]。VSD主要是以医用聚乙烯酒精泡沫覆盖、封闭并且在负压下进行伤口引流，以促进清创以及伤口愈合。在进行创面负压引流的同时，可经泡沫材料过滤引出物，从而有效避免堵管，确保引流通畅。同时，可通过将创面封闭而阻断与外界的接触，有效避免污染或者感染。相比于传统创面封闭处理法，VSD技术引流通畅，可快速引出创面渗出物等，降低感染率，并阻断感染扩散，促进肿胀组织的消退，有效改善局部血液循环，从而促进创面修复。该技术操作极为简便，对于术者的技术要求不高，无需频繁换药，有效减轻了患者的痛苦，并降低了护理工作量，便于推广[9]。该研究将VSD与外固定支架联合应用于下肢开放性骨折合并软组织缺损的治疗，结果显示，观察组的创面及骨折愈合情况显著优于对照组，骨折愈合时间较对照组明显提前，骨及软组织感染率显著低于对照组。
综上，相比于传统处理方法，VSD联合外固定支架用于治疗下肢开放性骨折合并软组织缺损疗效更为显著，可缩短疗程，操作简便有效，降低医疗费用，减少感染等并发症发生几率，从而降低患者的致残率，值得在临床中推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]杜海龙,何纯青,柳现飞，等.外固定支架结合负压封闭引流技术治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(5):433-436.
[2]梁海梅,甘敏,梁春凤，等.外固定支架联合VSD技术治疗下肢严重骨折并皮肤缺损患者的护理[J].中国医药指南,2012,10(6):260-261.
[3]吕涛,周潘宇,许硕贵，等.外固定支架联合负压封闭引流术治疗下肢开放性粉碎性骨折合并严重软组织损伤[J].中国医药导报,2012,9(2):150-151,154.
[4]肖彦,喻永新,陈允周，等.外固定支架结合负压封闭引流及组合组织瓣转移技术治疗感染性骨折不愈合伴组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(2):197-199.
[5]查海琴,龚晶晶.负压封闭引流(VSD)结合外固定支架在下肢开放性骨折合并软组织缺损治疗的围手术期护理[J].健康大视野,2012,20(9):207.
[6]邓敏华.外固定支架联合密闭负压引流治疗胫腓骨严重开放性骨折的护理[J].国际护理学杂志,2011,30(4):617-619.
[7]黄伟弘,倪卫东,高仕长，等.VSD联合骨外支架早期治疗小腿开放性骨折的临床疗效[J].检验医学与临床,2013,10(13):1650-1651.
[8]叶楠,王军,王陶，等.外固定支架固定及VSD负压引流的临床应用[J].中国医学创新,2011,8(27):164-165.
[9]吕涛,周潘宇,许硕贵，等.外固定支架联合负压封闭引流术治疗下肢开放性粉碎性骨折合并严重软组织损伤[J].中国医药导报,2012,9(2):150-151,154.
（收稿日期：2014-03-09）