王希辉 郭荣光
吉林市人民医院骨外科，吉林吉林 131001
[摘要] 目的 探讨AF钉复位固定加椎间及后外侧联合植骨融合治疗腰椎滑脱症临床效果。方法 选取该院收治的58例腰椎滑脱症患者，应用AF钉复位固定加椎间及后外侧联合植骨融合法进行治疗，观察其治疗效果。结果 经治疗，患者恢复情况良好，优26例，良29例，优良率达到94.9%。结论 AF椎弓根钉系统AF钉复位固定加椎间植骨融合对腰椎滑脱具有良好治疗效果，复位良好，值得临床应用推广。
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关键词 AF钉；植骨融合；腰椎滑脱症
[中图分类号] R683[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０047-02
腰椎滑脱症在临床中较为常见，主要表现症状为慢性腰腿痛、双下肢功能障碍，大部分出现在L4／5、L5S1节段[1]。为探讨AF钉复位固定加椎间及后外侧联合植骨融合治疗腰椎滑脱症临床效果，现选取2009年1月—2012年12月间该院收治的58例腰椎滑脱症患者，予以AF钉复位固定加椎间及后外侧植骨融合治疗，效果明显，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的58例腰椎滑脱症患者为研究对象，其中男23例，女35例，年龄35~60岁，病程2~17年，临床表现主要为不同程度下腰处酸胀、困痛或坠痛感，在站立或劳累后情况增重，经卧床休息得到一定缓解。双侧或单侧下肢麻木和放射痛症状患者51例，腱反射减弱或消失患者39例，合并间歇性跛行患者34例。按照腰椎过伸过曲位、左右斜位X线片进行分类，L5S1滑脱者40例，L4/5滑脱者18例，真性滑脱者42例，假性滑脱者16例，I度滑脱者16例，Ⅱ度滑脱者32例，Ⅲ度滑脱者10例。经CT检查发现，40 例患者硬膜囊出现受压弯曲，36例有椎间盘突出症状，16例则出现侧隐窝狭窄症状。
1.2方法
按照L5S1真性滑脱进行治疗探讨。患者手术连硬膜外麻醉，经平面固定，选俯卧位，将L5脊突作为中心点，在后正中处进行手术切口，创口长度保持10 cm左右，将患病椎体和上下相邻椎板暴露，对L5予以全椎板切除减压，增大侧隐窝，将机化和疤痕组织完全清除，使得神经根和硬膜囊消除压力。由硬膜囊两侧往前开始暴露，将椎间盘和软骨板完成切除并留下终板，进植骨床备用处理。依据Weinstein定位法选准L5S1椎弓根进针点位，参照CT影像学资料明确TSA角，并将拉力螺钉置入，深度一直到椎体前缘皮质下，确保强度达到一定程度。置入AF连接棒（12o），将螺帽旋至紧固处，确保滑脱椎体达到复位效果或是有大体复位状态。将神经根和硬膜囊进行有效牵拉保护，并使得椎间隙暴露而出，将AF连接棒上的调节螺母进行旋转，预将间隙合理性过撑，嵌置髂骨块，骨块前部高度比后部位稍大，再次将AF连接棒上的调节螺母予以旋转，确保L5S1间得到合适加压，促使骨块嵌入紧固，避免出现后滑现象。小关节、横突、椎板及椎弓根钉周围均进行去皮质处理，将来自于髂骨的松质骨条进行植附。切口中置入一条引流管。将双侧椎旁肌和棘上韧带进行缝合，手术完成后将患者送至病房内，在24~48 h将引流管拔掉，经6～8周卧床后，在腰围保护下可下床进行适量活动，不可弯腰，一直到植骨完全愈合方可。
2结果
58例患者手术治疗后，经6个月~3年随访，腰腿痛临床症状基本消失，4例患者在手术后有根性痛增重现象，应用β七叶皂甙钠，20 mg/d，经1周治疗后疼痛消失，2例患者左小腿外侧出现区域性麻木，感觉有减退现象，手术后在1、3、6、12个月时均对患者腰椎正侧位、过伸过曲侧位进行X线检查，在6个月内患者均完成骨性愈合。依据Stauffe疗效评定标准，患者中优26例，良29例，差3例，优良率为94.9%。
3讨论
腰椎滑脱症治疗后是否具有较为坚固有效的内固定，是手术复位是否成功的关键。强有效的内固定可确保脊柱具有较高稳定性，避免出现再次滑脱，是进一步完成植骨融合治疗的前提及基础，而植骨融合对于重建脊柱，达到较高稳定性具有根本性治疗作用。有资料显示[2]，后路椎体融合存在大量植入融合措施，可以较有效增加并维持椎间隙及椎间孔高度，使其保持良好减压效果，并达到即时稳定性，促使患者及早下地进行合理锻炼。但是此方法并不具有较高的远期稳定性，所以会出现一系列并发症，例如植骨无法融合、椎间隙坍陷，二次神经受压迫，返修率高等。发生此类情况通常是因为融合界面较小，植骨量缺乏，内固定器材不具有远期稳定性。经研究发现，选取AF钉对L5S1节段予以三维固定，具有较强可靠性，复位效果良好。利用具有调节能力的螺母，能够扩大或缩小椎体间隙，使得椎间植骨块可以紧密嵌插，避免骨块滑落压迫到椎管。在椎体和植骨块进行融合时，于负重力线前方位置增加骨块支撑，能够抵消滑脱椎体间所产生的剪力，降低螺钉应力，避免此钉出现松动、折断拔出等不良现象，在其外侧大量植骨能够确保融合强度达到合理程度，两者互相辅助，具有较明显治疗效果。
在对腰椎滑脱症状进行治疗时，常规方法中会关注是否能够进行彻底性减压并使得融合充分，并无需将其完全复位，防止使得神经根受到牵拉致使发生一系列并发症。尤其是有的患者滑脱位移大，具有较长病程，其滑脱椎体间椎间盘组织和周围韧带结构对滑脱状态已经达到较适应程度，所以一般无法达到完全复位效果。但是滑脱症状出现的病情机理基础是由于退变及峡部裂导致下腰椎出现不稳定性及椎体滑移情况，特别是重度滑脱者，如滑脱椎体无法较充分复位，椎管矢状径会有所减少导致椎管狭窄症状无法解除，从而脊柱无法恢复正常序列，且基本功能受到很多不良影响。由此滑脱椎体未得到充分复位，病理则一直存在无法予以充分纠正。在该研究组中，需观察椎体间滑移程度，神经根紧张状态，硬膜囊膨隆现象，尽量使其充分复位，既不可因强求解剖复位使得其受到损伤，也不可过分担忧神经根是否遭受牵拉无法完成复位。对腰椎滑脱进行治疗过程中，彻底性减压及充分牢固性融合是其能否成功的关键，复位后能够让椎管矢状径得到直接性恢复，可以消除由于解剖关系发生异常而导致神经受到压迫及牵拉，而且能够恢复腰骶部正常解剖关系及腰骶角，缩小L5向前滑移产生的剪力，提高稳定性，使得椎体正常序列得到恢复，增大椎体间植骨界面面积，促进椎体间植骨融合效果，在该研究所选取的患者中，复位率达到80%~100%，并未由于复位发生神经受损情况。
AF椎弓根螺钉内固定手术在实施过程中具有较高的复杂性，持续时间很长，操作步骤多，所应用器械较多较复杂，因此临床治疗时，需注意手术前期准备工作和手术中的相互配合，熟练的操作及配合才能够确保手术能够顺利完成[3]。AF椎弓根螺钉内固定手术若出现感染往往意味着手术失败几率较大，而且很多患者会因此而出现较严重后遗症。所以在整个手术操作过程中，需注意是否无菌性。在该研究中4例患者在手术后出现根性痛增重情况，予以β七叶皂甙钠治疗后，经1周疼痛消失，2例患者左小腿外侧出现区域性麻木，感觉减退。综上，AF钉治疗腰椎滑脱症效果明显，操作中需严格按照操作方法执行，避免引发严重并发症。
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参考文献
[1]田兴惠，董晓斌.AF钉治疗腰椎滑脱症29例回顾分析[J].长治医学院学报，2006，20（2）：121-122.
[2]李海涛，胡成栋，薛俊红，等.AF钉治疗腰椎滑脱症29例回顾分析[J].医学美学美容，2012，9（9）：139-140.
[3]蔡小影，丁景华.AF椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱症的手术配合[J].现代护理，2004，10（5）：423-424.
（收稿日期：2014-01-06）