王辉 耿德伟 徐影 王媛媛
辽宁省阜新市中医医院泌尿外科，辽宁阜新 123000
[摘要] 目的 探讨经尿道等离子体双极电切加膀胱灌注治疗腺性膀胱炎的临床效果。方法 对65例女性腺性膀胱炎患者采用经尿道等离子体双极电切膀胱粘膜术及术后膀胱内丝裂霉素灌注治疗。 结果65例随访6~24个月治愈56例，好转6例，3例术后复发。结论 经尿道等离子体双极电切术加膀胱灌注治疗腺性膀胱炎疗效确切，即消除可治临床症状，又可预防复发和恶变，值得基层医院推广。
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关键词 腺性膀胱炎；经尿道双极等离子体电切术；膀胱灌注
[中图分类号] R694[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０074-02
腺性膀胱炎是一种膀胱粘膜过度增生性疾病，其临床表现是长期反复发作的膀胱刺激症状，下腹不适及镜下血尿，与一般性膀胱炎无异，绝大部分病例都存在膀胱颈部，尿道病变的诱因。由于膀胱镜检查的普及和病理医生对腺性膀胱炎的认识，临床报告病例有上升趋势。为探讨经尿道等离子体双极电切加膀胱灌注治疗腺性膀胱炎的临床效果，该院自2007年5月—2012年12月收治女性腺性膀胱炎患者65例，均采用经尿道膀胱粘膜电切术辅以膀胱内药物灌注进行治疗，同时去除膀胱、尿道等疾病诱发因素，随访6~24个月，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该组65例女性患者，年龄35~78岁，平均56.1岁，病例3个月~4年，平均2.2年，临床症状以尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状为主，伴有肉眼血尿，小腹及会阴坠胀。合并有尿道外口处女膜伞遮盖12例，尿道外口肉阜10例，膀胱颈后唇提高7例，尿常规检查白细胞≥2~５个／Hp４２例，红细胞≥３个／Hp或潜血阳性有３８例。
膀胱镜检查病变位于膀胱三角区３６例，膀胱颈部４例，后壁９例，后壁合并三角区５例，其中输尿管口被包绕７例，侧壁３例，多发１例（三壁以上）。病变呈现为滤泡水肿型47例，慢性炎症状型１6例，乳头状瘤样4例，所有病例均找到Brunn巢及增生腺体确诊为腺性膀胱炎。
１．２治疗方法
原发病因的治疗：首先采用抗生素治疗消除感染、梗阻等原发病因，分别针对10例尿道外口肉阜行肉阜切除术，12例尿道外口处女膜伞融合行尿道外口成形术，7例膀胱颈硬化症术中见膀胱颈后唇抬高，于膀胱颈3点、9点切开膀胱颈狭窄环，深达脂肪组织。
经尿道膀胱粘膜电切术：所有腺性膀胱炎患者均采用Dympus公司的surgmaster等离子体双极电切系统,使用生理盐水作为导体介质，切割功率40~160 W，电凝功率40~80 W，施行膀胱粘膜电切。范围越过肉眼病变外周２ cm，深度达浅肌层，以确保病变粘膜被彻底清除，术后留置导尿３~５ d。
膀胱腔内药物灌注：丝裂霉素２０ mg加生理盐水４０ mL，术后单次即刻灌注，之后１次/周，８次后改1次/月，共灌注１２次。常规3~6个月行膀胱镜检，随机多处取活检。
１．３疗效评价标准
治愈：临床症状消失，膀胱镜检病变消失，活检无异常。好转：临床症状减轻，膀胱镜检查病变明显减少，活腺性膀胱炎检正常。未愈：临床症状无明显减轻，膀胱镜检复发，活检报告为腺性膀胱炎。
２结果
该组６５例术后均随防6~24个月，56例临床症状完全消失，膀胱镜检查膀胱壁光滑，粘膜正常，随机多处活检病理为正常粘膜，治愈率为86.1%。好转6例。３例于术后6个月、12个月、20个月复发，复发率为4.4%，3例患者再次行等离子体双极电切膀胱病变粘膜，其中2例为术后复发尿道肉阜，增加了尿路感染的诱因，术中一并切除肉阜。术后常规膀胱灌注MMC1年，随访24个月,2例临床症状消失，膀胱镜检病变消失，活检无异常。1例临床症状减轻，偶有尿路刺激症状，膀胱镜检查可见膀胱三角区粘膜轻度充血，活检粘膜正常。该组无1例恶变病例发生。5例患者病变累及一侧输尿管口，行此侧双J管置入术，并一期行输尿管口周围病变粘膜电切，术后1个月取双J管。
３讨论
腺性膀胱炎是一种移行上皮发生化生的慢性膀胱炎症，与尿流不畅和局部刺激及移行上皮细胞的敏感性有关[1]。女性腺性膀胱炎的发生多与反复的尿路感染、尿路梗阻、泌尿系结石等有关[2]。女性膀胱感染的途径，以上行性最常见，因女性尿道短，尿道外口解剖异常，常被邻近阴道及肛门的内容物所污染，即粪便-会阴-尿路感染途径。性交时摩擦损伤尿道，尿道远端1/3处细菌被挤入膀胱，也可能因性激素变化引起阴道和尿道粘膜防御机制障碍而导致膀胱炎。此外膀胱内因素如膀胱结石异物，留置导尿等，破坏膀胱粘膜防御能力。膀胱颈以下，尿路梗阻，引起排尿障碍如尿道外口肉阜，处女膜伞或处女膜融合，又进一步引发或加重反复泌尿系感染。该组中并发排尿不畅（尿道外口处女膜伞遮盖，尿道外口肉阜，膀胱颈后唇抬高占44.6%。）由此可见，腺性膀胱炎确如文献报道那样有着较明显的诱因或基础病变。所以对于膀胱颈部、尿道等基础病变的同时治疗可明显减少腺性膀胱炎的复发。
腺性膀胱炎主要临床表现是长期反复发作的膀胱刺激症状，下腹不适及镜下血尿，我们认为对40岁左右女性，膀胱刺激症状反复发作镜下血尿原因不明，经抗生素等药物治疗无效时应尽早行膀胱镜检查及外生殖器查体。病理提示移行细胞存在明显腺上皮化生。腺性膀胱炎虽然是一种良性病变，但有恶复倾向，多数学者认为腺性膀胱炎是泌尿系上皮肿瘤的癌前病变[3]，并有0.1%－１.9％癌变几率[4]。因此，腺性膀胱炎的治疗引起了临床重视，作为癌前病变，采用电切加膀胱灌注化疗药物的治疗模式，并取得了肯定的临床效果[5-7]。该组65例患者随访期间未发生膀胱腺癌，可能与样本例数和随访时间不足有关。
腺性膀胱炎在膀胱镜下的表现可分为4种类型：滤泡水肿型（片状或散在滤泡水肿样隆起）、慢性炎症型（局部粘膜粗糙血管纹理增多）、乳头状瘤型（乳头状肿物有蒂无血管无浸润性）和粘膜无显著改变型，前两种临床上最多见，乳头状瘤型较少见，粘膜无显著改变型最少（该组病例无此类型）。该组病例滤泡水肿型为47例，占总数72.3%。乳头状瘤型少见，但与膀胱浅表性肿瘤需相鉴别。该院采用等离子体双极电切系统施行膀胱粘膜电切有较好的技术优势。应用生理盐水为介质，避免了术中用非电解质溶液灌洗所致TUR综合征的发生率。高频电流只在局部形成回路，靶组织表面温度只有40~70 ℃，低温切割产生较小的热效应，减少闭孔神经反射，有效防止膀胱穿孔的发生。切割组织凝固层浅，凝固层脱落的程度减少，减少了术后尿路感染的危险性，缩短了术后尿路刺激症状的恢复。术中尽量不使用电凝，防止瘢痕组织形成。对于输尿道口周围病变，该院行输尿管置入双J管后一期切除膀胱粘膜，避免输尿管口狭窄。
丝裂霉素（MMC）分子量大，不作用正常膀胱上皮细胞，可直接杀灭残留病变细胞，无严重副作用。电切术后即刻单次MMC的灌注加行8周灌注治疗，之后1次/月，连续12个月可减少复发率。该院复发率为4.3%。术前30分钟口服碳酸氢钠2.0g碱化尿液，可使丝裂霉素C的药物稳定性提高，细胞吸收率增加。药物保留时间0.5~2 h，鼓励患者尽可能保留灌注药物，术前排空膀胱尿液、禁食，可降低药物稀释浓度。依次取仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位、及坐位增加对膀胱粘膜的作用面积。腺性膀胱炎容易术后复发，术后常规膀胱灌注外，3~6个月行膀胱镜检查，对可疑病变组织进行活检及随机活检，早发现早治疗，减少转移为膀胱腺癌的可能。
该院采用经尿道等离子体双极电切辅以膀胱灌注联合治疗腺性膀胱炎，取得了良好的效果，值得在基层医院推广。
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参考文献
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（收稿日期：2013-12-29）