储方樽 李继松
西安航空发动机(集团)有限公司职工医院外科，陕西西安 710021
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下全膀胱切除术(LRC)的方法和临床疗效。方法 把80例浸润性膀胱癌患者随机分成对照组和实验组，分别使用开放性治疗术和LRC进行治疗，然后对两组疗效进行分析。 结果 实验组比对照组取得更好疗效。结论 腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)具有创伤小等优点，可使有效促进患者的康复治疗，可把之在临床上进行推广应用。
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关键词 膀胱癌;腹腔镜;膀胱;根治;切除
[中图分类号] R473.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０086-02
目前，随着我国社会及科学技术的迅速发展，腹腔镜下外科手术在医学中得到了一定重视，且也已逐渐被广泛应用在泌尿外科疾病的临床治疗中，此外，其临床疗效也较明显，该研究2006年2月—2013年8月就腹腔镜下根治膀胱切除术治疗膀胱癌的临床疗效作相关分析。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料选自临床收治的80例浸润性膀胱癌患者病例报告，其中男44例，女36例，年龄28~86岁，平均年龄（65.2±6.7）岁，经MR或CT检查，肿瘤直径1.1~8.2 cm，平均（4.4±1.3）cm，8例通气功能出现轻度障碍，但全部患者的心功能正常，且没有出现明显的LRC禁忌症。把全部患者随机分成对照组和实验组，每组40例，每组患者的性别、年龄、病情等一般资料差异无统计意义,具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组使用传统开放的手术方法进行治疗，部分在耻骨和脐中间切5~8 cm长口，把切除的组织有效取出，取乙状结肠12~18 cm，把之乙状结肠和直肠进行适当吻合，以使消化道的连续性得以恢复[1]。在肠袢两端各留下宽0.8~1.2 cm，长3~4 cm的结肠带，然后在结肠中央的系膜对侧中央留下一条约2分钱硬币大的结肠带，剔除其余结肠中的肌层，然后在输尿管中置入6F双J管，让它们把乙状结肠两端吻合，在粘膜下潜行2.8~3.2 cm，使用肠线吻合后，把乙状结肠和尿道预留在结肠所在位置，吻合5~6针，并使吻合口能够通过硅胶尿管，使用双J管和丝线把尿管进行相连固定，此外，还应同时从左侧troear孔引出新膀胱造瘘管，从右侧troear孔引出腹腔引流管。
1.2.2实验组使用LRC方法进行治疗。具体的手术操作如下：使用全麻加连续硬膜外对患者进行麻醉，让患者取平卧位，把手术床的位置设为取15°头低脚高位，接着把气腹针插入脐下缘或上缘，然后建立有效的人工气腹，接着再使用穿刺方式把腹腔镜插入，在右下腹、左下腹穿刺并分别放入1~2个套管，以使手术操作更加方便，且此时把腹腔气压控制为12~16 mmHg[2]。先由髂血管平面把腹膜打开，接着把两侧输尿管在膀胱壁所在的方向游离，并对髂血管旁的淋巴结进行清扫；男性则在腹膜返折最低位稍前上方以横行方式把腹膜切开，把输精管及其外侧的精囊腺进行有效分离，把狄氏筋膜切开后，从前列腺后壁向下所在位置把达前列腺尖部和尿道的交界处进行分离，再从膀胱前壁进入耻骨后所在间隙，把前列腺的返折部位把双侧盆内筋膜切开，以使前列腺尖得以完全显露，然后把耻骨后的间隙进行有效而合理的分离，把前列腺前壁达尖部暴露后，再在耻骨前列腺韧带所在上方对血管筋膜复合体进行缝合，接着把膀胱双侧输尿管和侧韧带进行分离并离断，把前列腺血管蒂离断后，再把前列腺尖部尿道进行切断，最后把精囊、前列腺以及膀胱完全切除[3]。女性则应先在腹腔镜对子宫进行分离，并行次全切除术，保留子宫颈或把子宫完全切除，接着根据患者病情的具体情况在膀胱和子宫之间把膀胱达膀胱颈进行合理分离，把膀胱前壁达耻骨后间隙分离后，再把膀胱侧韧带进行分离并切断，然后在膀胱颈远端横断尿道，最后把膀胱进行彻底而有效的切除。
1.3术后随诊
术后，随诊内容主要包括：静脉尿路造影(IVU)、尿道膀胱镜检查、胸正侧位片、输尿管、肾、肝、脾、胆、胰、及新膀胱B超等。
1.4统计方法
使用spss17.0软件对数据资料进行分析与处理。计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2结果
2.1术后恢复情况
对照组和实验组中，术后平均出血量分别为（472±98.7）mL、（374±65.8）mL，术后进食平均时间为（6.2±1.5）d、（3.8±1.4）d，平均住院时间为（9.2±1.6）d、（6.3±1.2）d，由此可知，实验组术后恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2术后并发症情况
两组患者的并发症情况差异无统计学意义（P<0.05），对照组平均时间（6.2±1.3）h，见表2。实验组平均时间（7.2±1.4）h。
2.3术后随访情况
对照组中，随访2~4年，平均（2.6±1.2）年，其中6例随访3年；34例无病生存，4例死于其他疾病，2例死于转移，4年总生存率为85%。实验组中，随访2~5年，平均（3.2±1.1）年，其中7例随访4年以上； 1例死于转移，2例死于其他疾病，37例无病生存，5年总生存率为92.5%。
3讨论
根据相关研究及临床实践可知，和传统的开放性根治性膀胱切除术相比，腹腔镜下肠道原位膀胱术、膀胱根治性切除术等具有创伤少、出血少、术后恢复快等优点，此外，不仅简单，而且还安全性和可靠性也比较高[4]。其从经腹壁开一个切口，然后把切除物取出，接着以较开放的方式对尿囊进行合理构建，就可以完成一个较完善的原位新膀胱术。结合相关资料及该研究可知，术前，患者通常会因较要开展手术而出现某些不良的应激反应，相关报道及研究认为，如果患者对疾病有较全面的认识，其出现紧张、担忧等负面情绪就会越轻，因此，术前应对患者讲解其病情的具体特点、麻醉方法，手术的意义、方法和注意事项等，并多和患者沟通，鼓励患者，尽可能采取有效措施使患者的心情保持较好的稳定状态，以在一定程度上使患者对治疗相信医院的有效治疗，此外，还应和患者建立良好的关系，以取得患者的信任，这样才能使患者配合治疗，从而可使手术的操作及术后的康复治疗更加顺利。
腹腔镜下全膀胱切除术（LRC）的手术操作方法主要是：先对患者进行适当而有效麻醉，然后进行体位和套管针穿刺，对双侧盆腔淋巴结进行扫，对输尿管、精囊、输精管、前列腺、膀胱进行游离，对尿流进行改道。目前，医学界普遍认为，对于浸润性膀胱癌，最好的治疗方法就是行膀胱切除术。此手术方法有一定技术难度，手术医生必须对解剖径路有比较清楚的了解，且操作必须熟练，这样才能在一定程度上保证手术的顺利完成。根据该研究中的结果并结合相关的研究资料可知，腹腔镜下全膀胱切除术的手术时间和传统的开放手术相当，甚至比开放手术需要更长的时间，这和技术和操作不够熟练有着非常重要的联系[5]。如果对手术所用的器械进行改进，并对技术进行熟练掌握，则可使手术时间得到有效缩短，其出血量较少，创伤少，但因手术时候过长，因此，也需在手术过程中为患者输血。传统的开放方法视野会受到一定限制，而腹腔镜下，视野比较广阔，其也比较清晰，通过腹腔镜，可清晰地看到闭孔神经，可对淋巴进行更加彻底的清扫，从而可在很大程度上减少术后出现复发现象，术后，患者的精神状态通常都会得到较好的恢复，根据该研究中的结果可知，和传统的开放手术相比，腹腔镜下全膀胱切除术在术后恢复饮食的时间较短，患者恢复较快，可较早离床对相关功能进行有效锻炼，这些都说明腹腔镜手术在膀胱癌的治疗中具有重要意义。因此，可把之在临床上进行推广应用。
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参考文献
[1]李博,权昌益,常文亮,等.腹腔镜全膀胱切除回肠原位新膀胱术(附2例报告)[J].山东医药,2010(22):112-113.
[2]张建军,苟欣.腹腔镜下根治性全膀胱切除术与开放手术近期疗效比较[J].中国现代医学杂志,2011(4):123-124.
[3]杨庆涛,黎明,杨镜秋.等.腹腔镜根治性膀胱切除及乙状结肠原位新膀胱术治疗18例浸润性膀胱癌:附视频[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2013(3):143-144.
[4]阮戈.腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床分析[J].医学信息,2010(11中旬刊):231-232.
[5]李金生.膀胱部分切除术与经尿道气化电切术治疗浅表性膀胱癌的临床效果比较[J].中国医药指南,2012(19):134-135.
（收稿日期：2013-12-28）