李利
普兰店市中医院消化内科，辽宁普兰店 116200
[摘要] 目的 探讨应激性溃疡致上消化道出血患者临床诊断与治疗。方法 对在我院2013年5月—2014年5月间住院治疗的45例应激性溃疡致上消化道出血患者进行回顾性分析，总结导致该病的常见病因、临床表现、治疗方法及效果。结果 本组患者45例，经过内科综合治疗有效40例（有效率为88.89%），另外5例患者由于内科综合治疗无效，中转手术治疗，成功止血4例（8.89%），1例由于失血过多导致死亡（死亡率为2.22%）。结论 内科综合治疗是治疗应激性溃疡致上消化道出血的首选和最重要的方法，内科治疗无效者应积极进行手术治疗以挽救患者的生命。
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关键词 ] 应激性溃疡；治疗；上消化道出血；临床诊断
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0046-02
[作者简介] 李利（1976-），女，汉族，辽宁普兰店人，本科，主治医师。主要从事消化内科工作。
应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性浅表性胃、十二指肠黏膜糜烂和溃疡，病理上损伤多局限于胃底部黏膜表层，偶尔侵及黏膜下层[1]。应激性溃疡通常会突然起病，临床上以上消化道出血为本病的主要表现，其发生率约占上消化道出血病因的1/4以上，仅次于消化性溃疡出血[2]。一旦发现该病应立即治疗以挽救患者生命。本文对2013年5月—2014年5月我院收治的45例应激性溃疡致上消化道出血病人的病例进行回顾性分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2013年5月—2014年5月间住院治疗的45例应激性溃疡致上消化道出血患者，其中男性26例，女性19例；年龄27~78岁，平均（47±4.4）岁。所有患者均无消化道疾病、肝胆疾病、肝硬化等及血液系统疾病。估计出血量大于800 mL的患者有7例，出血量在500 mL和800 mL之间的患者有22例，出血量小于500 mL的患者有16例。临床主要表现为上消化道出血。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法对于应激性溃疡致上消化道出血的患者首先给与内科综合治疗，其主要措施为[3]：①对原发病进行积极治疗；②进行胃镜检查，并在内镜下止血；③使用止血药（酚磺乙胺）；④使用胃粘膜保护剂及抑酸剂（如质子泵抑制剂）；⑤放置胃管胃肠减压，并应用胃黏膜保护剂；⑥静脉注射生长抑素；⑦对患者进行输血、补液，保持体内电解质和酸碱的平衡。经内科治疗后，若仍反复出血，血压持续下降或者突然出现剧烈腹痛，即有可能出现溃疡穿孔，应立即转为手术治疗，手术的方式应根据患者病变的部位以及全身情况来确定。具体方法[4]：可行迷走神经切断加胃部分切除（70%~75%），切除需连同溃疡部位，如胃底有出血性溃疡，需胃部切除后予以缝合结扎。若为老年人，可行迷走神经切断加幽门成形术，缝合出血性溃疡部位。
1.2.2 疗效评定治疗有效可以根据以下三个方面评定[5]：①患者生命体征稳定；②患者大便转黄，无黑便，潜血检查为阴性；③患者无呕血、胃管内无血性液体吸出。若经治疗后，停止输血48 h后血压脉搏仍不稳定或胃管内仍持续有血性液体吸出，则认为治疗无效。
1.3 统计学方法
采用spss 18．0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者45例，经过内科综合治疗有效40例（有效率为88.89%），另外5例患者由于内科综合治疗无效，中转手术治疗，成功止血4例（8.89%），1例由于失血过多导致死亡（死亡率为2.22%）。
3 讨论
应激性溃疡的病因多种多样,主要有：严重感染、严重创伤、手术、多系统功能不全综合征等使机体处于应激状态；休克、慢性肾功能衰竭、心脑血管意外、急性呼吸窘迫综合征等因素引起的长时间低血压；抗癌药物、类固醇激素、阿司匹林等药物的使用[6]。随着应激性溃疡的病例越来越到，大量学者也相继报道对于此疾病的治疗原则[7-9]：对于应激性溃疡的治疗原则为首先处理原发病，其次维持胃内pH，使之大于4.0，随后药物治疗。在药物治疗不理想的情况下及时给予手术治疗。本文研究我院应激性溃疡患者45例，首先给予内科综合治疗，有效40例，另5例无效患者中转手术治疗。经治疗后，除1例患者失血过多死亡，其余患者均有效果，也与大量报道相符。由此可见，对于应激性溃疡需要注意以下几点。
3.1 应激性溃疡致上消化道出血的病因及发病机制
应激性溃疡的发病机制复杂，迄今尚未完全阐明的确切发病机理。该专家认为，应激性溃疡，是多种因素作用的结果，主要与下列因素有关:①胃粘膜缺血：这是应激性溃疡的最基本条件。因为内脏血流的患者会迅速减少的应力，从而导致胃肠道粘膜缺血和胃肠粘膜上皮细胞的缺血将使能量供给不足时，不能产生足够的HCO3－和粘液，使胃粘膜屏障被破坏，这样在H+积累在粘膜胃腔内的H+的顺磁离子浓度差，粘膜引起的损伤。黏膜缺血程度往往与病变严重程度有直接的关系。②胃内的H+逆向弥散黏膜内：这是一个必要条件，应激性溃疡的形成。胃内H+离子浓度高时，粘膜损伤通常较重。黏膜血流量减少粘膜pH主要取决于胃内H+粘膜逆分散/。在良好的情况下，过度H+胃粘膜血流灌注+反向扩散到黏膜可能在HCO3－中和血流量，从而防止H+细胞的损伤。与此相反，在休克或创伤，应激，胃粘膜血流量减少，可使内pH显著减少，导致细胞损伤。③有一些次要因素也可能与应激性溃疡的发病机理，酸中毒流粘膜内的H+低的缓冲能力，因此也将促进应激性溃疡的发生。
3.2 应激性溃疡致上消化道出血有效的预防
根据预防发病得到更好的效果，对于重症患者，减少胃酸分泌，降低胃液酸度，以防止黏膜病变和出血的关键因素，所以应对患者的早期预防引起上消化道出血应激性溃疡[10]。抗酸剂和胃粘膜保护剂是最常用的酸抑制剂的药物，根据多年的临床经验和相关的报告，质子泵抑制剂是受体拮抗剂可以抑制奥美拉唑的胃酸分泌是更有效的，胃的抑制作用最强酸，对于预防首选药物。
3.3 应激性溃疡致上消化道出血的诊治及注意事项
除了观察临床表现，胃镜检查也是应激性溃疡致上消化道出血的主要诊治手段。上消化道出血的患者应尽早做胃镜检查（最好在发病后24~48 h内），胃镜检查不仅可以迅速、明确的判断出出血部位，也可以针对性给药以及介入止血。应激性溃疡致上消化道出血的治疗主要以内科综合治疗为主，其中又以积极治疗原发病为首要治疗手段。在积极治疗的过程中，应注意：严密观察应激性溃疡致上消化道出血患者的生命体征，尤其是严密观察血压、脉搏的变化；停止或减少使用阿司匹林、肾上腺皮质激素等药物，因为这些药物会损害胃粘膜、引起或加重出血；保持患者呼吸道的通畅，必要时要对患者气管进行插管或切开，以防误吸或窒息；对于持续性上消化道出血的患者应禁食，避免刺激胃分泌胃酸，从而导致病情的加重[11]。
综上所述，内科综合治疗是治疗应激性溃疡致上消化道出血的首选和最重要的方法，内科治疗无效者应积极进行手术治疗以挽救患者的生命。
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（收稿日期：2014-10-08）